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AMR(薬剤耐性)対策を踏まえた腹腔内感染症の治療戦略記載されている薬剤の使用にあたっては電子化された添付文書をご参照ください。

電子添文(アネメトロページから離れます)

世界的に薬剤耐性(AMR)の進行が大きな問題となっている。2019年における細菌のAMRが直接的な原因の死亡者数は世界で127万人であったと推定されている1)。耐性菌の増加には、抗菌薬の過剰使用や特定の薬剤に偏った使用など、抗菌薬の不適切な使い方が関係しており、この状況が改善されなければ、将来有効な治療薬を失うことにもなりかねない。耐性菌を抑制するための基本となる対策が、抗菌薬の適正使用であり、カルバペネムスペアリングに代表される特定の抗菌薬の過剰使用を抑制するための戦略も、世界規模で推進されている。
今回は、東邦大学医療センター大橋病院外科教授 渡邉 学先生を座長として、日本医科大学武蔵小杉病院感染制御部臨床教授 小林美奈子先生に、「AMR(薬剤耐性)対策を踏まえた腹腔内感染症の治療戦略」というテーマでご講演いただいた。

ButtonButtonButtonButtonButtonButtonLoading ButtonButtonButtonButtonButtonButtonLoading腹腔内感染症の治療方針

 腹腔内感染症の治療において、まず重視すべきは原因菌です。腹腔内感染症では大腸菌を中心とする腸内細菌科細菌とバクテロイデス属を中心とする嫌気性菌の混合感染が一般的であり、エンピリック治療ではこれら全体をカバーする抗菌薬の選択が基本となります。また、院内発症の場合には緑膿菌も考慮して治療薬が選択されます2)
 この方針は、腹腔内感染症に関連する主な国内ガイドラインであるJAID/JSC感染症治療ガイド2019および日本版敗血症診療ガイドライン2020において、腹腔内感染症の推奨治療薬にも反映されています。

ガイドラインにおける推奨治療薬

 JAID/JSC感染症治療ガイド2019には二次性腹膜炎での推奨治療薬が記載されています。市中発症の重症例と院内発症の場合でみると、①タゾバクタム/ピペラシリン、②メトロニダゾール+セフェム系薬(タゾバクタム/セフトロザンやセフォゾプラン等)、③メロペネム等のカルバペネム系薬というほぼ3つの選択肢が示されています(表12)

  表1   二次性腹膜炎のEmpiric Therapy<JAID/JSC感染症治療ガイド2019>

※各薬剤の用法用量の詳細は各製品の電子化された添付文書をご確認ください。

 日本版敗血症診療ガイドライン2020では、経験的抗菌薬の選択方法として、「疑わしい感染巣ごとに、患者背景、疫学や迅速微生物診断法に基づいて原因微生物を推定し、臓器移行性と耐性菌の可能性も考慮して選択する方法がある」としており(表23)、医療関連の胆道・腹腔内感染症に対しては、JAID/JSC感染症治療ガイド2019と同様に、タゾバクタム/ピペラシリン、メトロニダゾール+セフェム系薬(セフェピム)、メロペネムが推奨されています(表33)

  表2   抗菌薬治療に関するクリニカルクエスチョン<日本版敗血症診療ガイドライン2020>

  表3   各感染症別の経験的治療薬(Table 4-1-1)<日本版敗血症診療ガイドライン2020>

 本ガイドラインでは、カルバペネム系薬の使い方にも言及しています。経験的抗菌薬にカルバペネム系抗菌薬を含めるケースとして、「ESBL産生菌、あるいはカルバペネムのみに感受性を持つ耐性緑膿菌、耐性アシネトバクターなど、カルバペネム系薬剤が特に有効と考えられる微生物が原因として想定される場合」としており、他の薬剤では代替しがたい微生物が病原菌であると想定される状況でのみ使用することを提唱しています(表43)

  表4   抗菌薬治療に関するクリニカルクエスチョン<日本版敗血症診療ガイドライン2020>

AMR対策の観点からみたカルバペネムスペアリング

 これらのガイドラインに共通するのは、複数種類の治療選択肢を示していることです。カルバペネム系薬は、広域抗菌スペクトルと強い抗菌活性を有し、重症、難治性感染症を含めた広範囲の感染症に有効性が期待できる薬剤です。
しかし、その特徴が逆にカルバペネム系薬の過剰使用をもたらしているという点も見逃せません。カルバペネム系薬の安易な使用は、カルバペネム耐性菌を増加させる原因となり、それを防止するためには、適正使用の観点から投与対象を厳格に制限することが必要となります。
ガイドラインの記載内容は、こうした考え方が反映されたものであり、日本版敗血症診療ガイドライン2020では具体的な投与対象にまで言及していますし(表4)、腹腔内の複数菌感染症でバクテロイデス属を標的とする場合も、代替薬の位置づけになっています(表53)

  表5   原因微生物別の標的治療薬<日本版敗血症診療ガイドライン2020>

 AMR対策において、カルバペネム耐性菌の抑制は最重要項目の一つであり、今後もカルバペネム系薬を長期的に使い続けるためには、従来の使い方を見直す必要があります。
 カルバペネム系薬の適応となるのは、主に重症感染症、難治性感染症ですが、その中には他剤で代用できるケースも少なくありません。そのため、AMR対策の一つとして世界的に注目されているのが、カルバペネムスペアリングという考え方で、カルバペネム系薬を他剤に切り替えることで、カルバペネム系薬の使用を世界的に減らすという戦略です4,5)。腹腔内感染症では、カルバペネム系薬に替わる複数の選択肢がガイドラインに示されており、カルバペネムスペアリングの実施は難しいことではありません。
 したがって、普段使い慣れているカルバペネム系薬を使用するというのではなく、あえてカルバペネム系薬を温存して、他の治療で代用するという考え方に切り替えることが、今後のカルバペネム耐性菌の抑制を考えた場合には、最善の対応であると考えられます。

腹腔内感染症治療薬としてのメトロニダゾールの評価

 メトロニダゾールは、主に嫌気性菌に対して感受性を示す注射用抗菌薬であり、国内外のガイドラインでも腹腔内感染症の治療薬として、β-ラクタム系薬やニューキノロン系薬との併用投与が推奨されています。メトロニダゾールは広範囲の嫌気性菌に対して抗菌活性を示しますが、特に重要となるのがバクテロイデス属です。バクテロイデス属に対する各種抗菌薬の感受性の経年変化(2010年と2014-15年)をみた報告で、メトロニダゾールの感受性率は100%でした(図16,7)。このことからバクテロイデス属が治療ターゲットとして重要となるケースでは、メトロニダゾールは使用できる薬剤と考えられます。日本版敗血症診療ガイドライン2020でも、ドレナージ不十分な腹腔内の複数菌感染症でバクテロイデス属を標的とする場合には、メトロニダゾール+セフェム系薬が選択肢の一つになっています(表5)。

  図1   バクテロイデス属に対する各種抗菌薬の感受性の経年変化

 臨床試験においても、メトロニダゾール併用療法の有用性が確認されています。複雑性腹腔内感染症患者を対象に、メトロニダゾール+タゾバクタム/セフトロザンとメロペネムを比較した試験において、メトロニダゾール併用群の臨床効果(有効率)は94.1%、細菌学的効果(有効率)は96.0%でした(図2-A)。また、ESBL産生腸内細菌科細菌に対する臨床効果を評価したサブグループ解析でも、高い有効性が確認されています(図2-B8)。副作用はメトロニダゾール併用群で8.1%に認められ、主なものは下痢(2.5%)、悪心(2.1%)、頭痛(0.8%)でした。

  図2   臨床試験成績<メトロニダゾール+タゾバクタム/セフトロザン vs メロペネム>

 複雑性腹腔内感染症患者を対象に、メトロニダゾール+シプロフロキサシンとタゾバクタム/ピペラシリンを比較した試験においても、臨床効果(治療成功率)および細菌学的効果(消失率)でメトロニダゾール併用群の有効性が確認されており(図3-A)、入院期間を短縮できる可能性も示唆されました(図3-B9)。メトロニダゾール併用群の主な有害事象は、悪心(14%)、下痢(7%)、嘔吐(7%)でした。

  図3   臨床試験成績<メトロニダゾール+シプロフロキサシン vs タゾバクタム/ピペラシリン>

 今後の感染症治療は、AMR対策を念頭において実施する必要があり、腹腔内感染症の治療においては、メトロニダゾール併用療法が重要な選択肢の一つになると考えられます。患者の病態や検出菌を考慮しながら、特定の薬剤に偏ることなく、どれだけバランス良く治療薬を使い分けられるかが、医師としての腕の見せ所であり、その中でメトロニダゾールが有効に活用されることを期待します。

Q&A
座長: 近年ではESBL産生菌の増加が報告されていますが、ESBL産生菌が検出された場合には、すぐにカルバペネムということではなく、最重症例に使うための薬剤として温存しておくことも重要だと思いますが、いかがですか?
小林先生: 全くその通りです。ESBLが腹腔内から検出されたから即カルバペネムというのは安易すぎると思います。血液培養で検出された場合にはカルバペネムで仕方ないのですが、腹腔内のみの検出であれば、タゾバクタム/ピペラシン、タゾバクタム/セフトロザン+メトロニダゾールなど他の薬剤でも十分治療は可能だと思います。
総括(座長:渡邉 学 先生)

 AMR対策が世界の共通課題となっている中、消化器外科医が果たすべき役割も重要になっています。たとえば、腹膜炎を治療する際に、重症とはいえない場合でも、普段使い慣れているという理由でカルバペネム系薬が選択されるケースは少なくありません。世界的にカルバペネムスペアリングの機運が高まっているように、カルバペネム耐性菌の抑制はAMR対策における最重要課題の一つであり、そのためにはカルバペネム系薬の投与対象を厳格に規定し、可能な限り他剤で代用するという形に変えていくことが、今後の対策として必要であると考えられます。各先生方が耐性菌の問題を真剣にとらえて、自らができるAMR対策を実践していくことを期待します。

Antimicrobial Resistance Collaborators:Lancet. 399:629, 2022JAID/JSC感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会 編:“腹膜炎”JAID/JSC感染症治療 ガイド2019 日本感染症学会 日本化学療法学会:180, 2019日本版敗血症診療ガイドライン2020 特別委員会 編:日本版敗血症診療ガイドライン2020. 日集中医誌 28(Suppl):s58, 2021McLaughlin M et al.:Antimicrob Agents Chemother. 57(10):5131, 2013Chang HJ et al.:J Microbiol Immunol Infect. 44(2):125, 2011Takesue Y. et al.:J Infect Chemother. 23(6):339, 2017Takesue Y. et al.:J Infect Chemother. 24(5):330, 2018ザバクサ承認時評価資料:外国人複雑性腹腔内感染症患者を対象とした海外第Ⅲ相試験(CXA-cIAI-10-08/09試験)Cohn SM et al.:Ann Surg. 232(2): 254, 2000

「禁忌を含む注意事項等情報」等については電子添文をご参照ください。

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