70歳以上では、外来だけの自己負担上限額も設けられています。また、上限額が段階的に改訂されており、その第1段階目は2017年8月に実施されました。第2段階目となる2018年8月の改訂では下表のとおり、所得区分「現役並み」における上限額の細分化および引き上げ、所得区分「一般」における外来上限額の引き上げが行われました。

高額療養費をさらに負担軽減する仕組みとして、「世帯合算」と「多数回該当」があります。

「世帯合算」とは、ひとりの窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同一世帯の他の方（同じ医療保険に加入している方に限る）の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を１か月単位で合算することができる仕組みです。
家族でも、健康保険の被保険者と後期高齢者医療制度の被保険者の医療費は合算の対象になりません。また、69歳以下の方の受診については、21,000円以上の自己負担のみ合算できます。

「多数回該当」とは、過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から上限額が下がる仕組みです。
70歳以上で住民税非課税の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

厚生労働省 保険局：高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）

高額療養費制度を利用するには、事前申請と事後申請の2つの方法があります。

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証（住民税非課税者の場合）」（以下、認定証）の交付をあらかじめ受けると、窓口での支払いを自己負担上限月額までにとどめることができます。

1. 加入している公的医療保険に認定証の交付を申請します。
2. 公的医療保険により認定されると、認定証が交付されます。
3. 医療機関などの受診時に、保険証とともに認定証を窓口に提示し、窓口で自己負担上限額の支払いを行います。

※70歳以上の方で、所得区分が「現役並み所得Ⅲ」「一般」に該当する方は、「限度額適用認定証」がなくても窓口での負担は自動的に自己負担上限額までとなるため、認定証の手続きは不要です。

厚生労働省保険局: 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）

認定証の交付を受けていなくても、後日加入する公的医療保険の窓口へ支給申請をすることで、高額療養費の払い戻しを受けることができます。
公的医療保険の窓口への申請期間は、診療を受けた月の翌月1日から2年間です。

1. 医療機関などの窓口で自己負担分の医療費を支払います
2. 加入する公的医療保険の窓口に、支払った医療費の領収書を添付し、高額療養費の支給申請を行います。
3. 受診した月から約3か月以降に高額療養費が払い戻されます。

厚生労働省保険局: 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）

Ａ病院の医療費は合算される。
Ａ病院の外来での自己負担上限額：
80,100円＋（100,000円＋300,000円-267,000円）×0.01＝81,430円
Ａ病院の2回目の支払い：
81,430円-30,000円（1回目支払い分）＝51,430円

Ｂ薬局では60,000円を支払う必要があるが、被保険者は別途、保険者に高額療養費の申請を行うことにより、Ｂ薬局での一部負担金を含めた高額療養費の支給を受けることになる。

入院では自己負担上限額の80,100円＋（400,000円-267,000円）×0.01＝81,430円を支払い、外来でも自己負担上限額の80,100円＋（300,000円-267,000円）×0.01＝80,430円を支払うことになる。

この場合、合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を保険者に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになる。

厚生労働省 保険局：高額療養費の外来現物給付化《被用者保険にご加入の方》【第2版：平成24年2月16日】
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/gairai_sinryou/dl/120110-03.pdf
2023/4/12参照
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