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高額療養費制度Loading 指定難病患者さんへの医療費助成制度Loading高額療養費制度 高額療養費制度についてLoading 高額療養費制度を利用するにはLoadingー 高額療養費制度について

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額※が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
自己負担の上限額は、患者さんの年齢と所得区分によって異なります。

また、同一世帯の他の方(同じ医療保険に加入している方に限る)が窓口でそれぞれ支払った自己負担額を合算できる仕組みや、上限額に達した回数が多い場合に上限額が下がる仕組みがあります(「世帯合算」と「多数回該当」)。
※ 入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

厚生労働省 保険局:高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)

69歳以下の患者さんの場合

自己負担の上限額は下表のとおりです。

● 69歳以下の方の上限額

※過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
注)1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

厚生労働省 保険局:高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)より作成

70歳以上の患者さんの場合

70歳以上では、外来だけの自己負担上限額も設けられています。また、上限額が段階的に改訂されており、その第1段階目は2017年8月に実施されました。第2段階目となる2018年8月の改訂では下表のとおり、所得区分「現役並み」における上限額の細分化および引き上げ、所得区分「一般」における外来上限額の引き上げが行われました。

● 70歳以上の方の上限

厚生労働省 保険局:高額療養費制度の見直しについて(見直し概要)

● 具体例

厚生労働省 保険局:高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)

「世帯合算」と「多数回該当」

高額療養費をさらに負担軽減する仕組みとして、「世帯合算」と「多数回該当」があります。

「世帯合算」とは、ひとりの窓口負担では上限額を超えない場合でも、同一世帯の他の方(同じ医療保険に加入している方に限る)の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1か月単位で合算することができる仕組みです。
家族でも、健康保険の被保険者と後期高齢者医療制度の被保険者の医療費は合算の対象になりません。また、69歳以下の方の受診については、21,000円以上の自己負担のみ合算できます。

「多数回該当」とは、過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から上限額が下がる仕組みです。
70歳以上で住民税非課税の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

厚生労働省 保険局:高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から) 

ー 高額療養費制度を利用するには

高額療養費制度を利用するには、事前申請と事後申請の2つの方法があります。

事前申請を行う場合(「限度額適用認定証」などを利用する場合)

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証(住民税非課税者の場合)」(以下、認定証)の交付をあらかじめ受けると、窓口での支払いを自己負担上限月額までにとどめることができます。

  1. 加入している公的医療保険に認定証の交付を申請します。
  2. 公的医療保険により認定されると、認定証が交付されます。
  3. 医療機関などの受診時に、保険証とともに認定証を窓口に提示し、窓口で自己負担上限額の支払いを行います。

※70歳以上の方で、所得区分が「現役並み所得Ⅲ」「一般」に該当する方は、「限度額適用認定証」がなくても窓口での負担は自動的に自己負担上限額までとなるため、認定証の手続きは不要です。

厚生労働省保険局: 高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)

事後申請を行う場合(高額療養費を支給申請する場合)

認定証の交付を受けていなくても、後日加入する公的医療保険の窓口へ支給申請をすることで、高額療養費の払い戻しを受けることができます。
公的医療保険の窓口への申請期間は、診療を受けた月の翌月1日から2年間です。

  1. 医療機関などの窓口で自己負担分の医療費を支払います
  2. 加入する公的医療保険の窓口に、支払った医療費の領収書を添付し、高額療養費の支給申請を行います。
  3. 受診した月から約3か月以降に高額療養費が払い戻されます。

厚生労働省保険局: 高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)

例:同一の月に複数の医療機関等を受診した場合(70歳未満・一般所得に該当する方)
A病院(外来・医科): 総医療費100,000円、自己負担額30,000円
B薬局: 総医療費200,000円、自己負担額60,000円
A病院(2回目・外来・医科):  総医療費300,000円、自己負担額90,000円

A病院の医療費は合算される。
A病院の外来での自己負担上限額:
80,100円+(100,000円+300,000円-267,000円)×0.01=81,430円
A病院の2回目の支払い:
81,430円-30,000円(1回目支払い分)=51,430円

B薬局では60,000円を支払う必要があるが、被保険者は別途、保険者に高額療養費の申請を行うことにより、B薬局での一部負担金を含めた高額療養費の支給を受けることになる。

例:同一の月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合(70歳未満・一般所得に該当する方)

A病院(入院): 総医療費400,000円、自己負担額 120,000円
A病院(外来): 総医療費300,000円、自己負担額 90,000円

入院では自己負担上限額の80,100円+(400,000円-267,000円)×0.01=81,430円を支払い、外来でも自己負担上限額の80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01=80,430円を支払うことになる。

この場合、合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を保険者に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになる。

厚生労働省 保険局:高額療養費の外来現物給付化《被用者保険にご加入の方》【第2版:平成24年2月16日】
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/gairai_sinryou/dl/120110-03.pdf
2023/4/12参照
注意:上記Webページの印刷物を提供する事はできません

2023年10月作成 RTX39N001A
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