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VYNDAQEL (tafamidis) 61 mg is indicated for the treatment of wild-type or hereditary transthyretin amyloidosis in adult patients with cardiomyopathy (ATTR-CM). VYNDAQEL (tafamidis meglumine) 20 mg is indicated for the treatment of transthyretin amyloidosis in adult patients with stage 1 symptomatic polyneuropathy (ATTR-PN) to delay peripheral neurologic impairment. [INDICATION TO BE UPDATED BY LOCAL MARKET.]

日常診療では心アミロイドーシスにどのくらい気をつければ良いのか?

開催:2022年9月14日(水)

日浅 豪 先生

埼玉医科大学国際医療センター 心臓内科 教授

中埜 信太郎 先生

POINT1:ATTRの症状は全身に現れるが、主に心臓、神経系、靱帯、滑膜に現れることが知られている。
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POINT2:初診時にアミロイドーシスを疑うフローには4つのステップがある。
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POINT3:スクリーニング検査においては1つの所見に頼らず、組み合わせて判断するのが重要である。
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POINT4:心臓MRIのみで診断することが困難であり、骨シンチグラフィにはピットフォールが存在する。
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POINT5:ATTRwtには様々な背景、経過を示す症例がある。
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POINT1:ATTRの症状は全身に現れるが、主に心臓、神経系、靱帯、滑膜に現れることが知られている。

折り畳み異常(misfolding)を起こした前駆体物質がアミロイド線維を形成し、様々な臓器に沈着、機能障害を起こす一連の疾患群をアミロイドーシスと呼び1)2)、アミロイドーシスを起こす機序として「アミロイドを形成しやすいタンパクの過剰産生」、「misfoldingしやすい変異タンパクの産生」、「アミロイドを産生しやすい正常(野生型)タンパクの内在」が考えられている3)
トランスサイレチン(transthyretin:TTR)型アミロイドーシスは主に肝臓から産生されるTTRを前駆体とするアミロイドーシスであり、肝臓から不安定な変異TTRを産生する遺伝性TTRアミロイドーシス(ATTRv)と加齢を原因とする野生型TTRアミロイドーシス(ATTRwt)の2種類がある。症状は全身に現れるが、主に心臓、神経系、靱帯、滑膜に現れることが知られている。

1)Besson M. D., et al.:Amyloid.25(4):215, 2018
2)Xing R., et al.:Angew Chem Int Ed Engl 57(6):1537, 2018
3)Tanskanen M., et al.:Ann Med 40(3):232, 2008

POINT2:初診時にアミロイドーシスを疑うフローには4つのステップがある。

初診時にアミロイドーシスを疑うフローは4つのステップに分かれており、ステップ1:心エコーや心臓MRIなどを用いて、心アミロイドーシスの可能性がある患者さんをスクリーニングする、ステップ2:ALアミロイドーシスを否定する、ステップ3:シンチグラフィによるイメージングの振り分け、ステップ4:生検により確定診断をつける、である。確定診断した症例については診断に応じた治療を行う。

Falk R. H., et al.:J Am Coll Cardiol 68(12):1323, 2016

POINT3:スクリーニング検査においては1つの所見に頼らず、組み合わせて判断するのが重要である。

心アミロイドーシスの患者さんをみるポイントについて紹介する。ポイントの1つ目は発症年齢である。ATTRvでは30歳くらいの若い人での発症があるが、ATTRwtやALアミロイドーシスでは60歳以上の男性に多いことがわかっている1)。ポイントの2つ目は病状の進行速度である。ALアミロイドーシスの進行は速いことが知られている2)。ポイントの3つ目は症状の発現傾向である。ATTR発現の特徴は整形外科疾患・神経障害であるが、ALアミロイドーシス発現の特徴は腎障害であることが知られている3)
また、従来、循環器内科において心電図や心エコー、バイオマーカーなどを糸口に心筋症から心アミロイドーシスを診断していたが、心アミロイドーシスが知られつつある昨今では、整形外科や神経内科疾患の既往から心アミロイドーシスが疑われ、紹介から診断に結び付く例もある。そのため、心臓症状として右心不全症状(浮腫)、刺激伝導系障害などだけではなく、手根管症候群や自律神経障害(起立性低血圧など)が診断におけるポイントになる。
加えて、スクリーニング検査においてはそれぞれの検査に感度と特異度があるため、1つの所見に頼らず、組み合わせて判断するのが重要である。例えば、四肢低電位の所見に加えて左室肥大がある、apical sparingにトロポニン上昇が認められるなどの所見の組み合わせは心アミロイドーシスの疑いが強く示される。

1)Fine N. M., et al.:Can J Cardiol 36(3):322, 2020
2)Pang J., et al.:Heart Lung Circ 29(4):619, 2020
3)Nativi-Nicolau J. N., et al.:Heart Fail Rev 27(3):785, 2022

POINT4:心臓MRIのみで診断することが困難であり、骨シンチグラフィにはピットフォールが存在する。

主に画像診断に用いられるのは心臓MRIと99mTcピロリン酸シンチグラフィである。
心臓MRIでは、形態的所見(左室壁・弁・中隔の肥厚)、T1 mapにおける延長、LGEにおける遅延造影などの特徴的な所見を得ることが可能であるが、本検査のみでは診断することは困難である1)2)
99mTcピロリン酸シンチグラフィは骨トレーシング同位体が心筋に蓄積する仕組みを利用した検査方法であり、肋骨のシグナル強度と比較して心臓のシグナル強度が強い場合、陽性と判断する3)。本検査はALアミロイドーシス、心筋梗塞、肋骨骨折、MGUSなどで偽陽性が、ATTRの病初期で偽陰性が出ることが知られているため、検査結果の判断には注意を要する。一方、本検査で陽性、Mタンパク陰性の場合、特異度と陽性的中率が100%と報告されており4)、米国では本検査を取り入れることで生検を必要としないATTR診断が提唱されている

†:確定診断には,組織生検でアミロイドの沈着とトランスサイレチンの前駆蛋白の存在を免疫染色で証明することがわが国では必須である。
1)Stern L. K., et al.:Curr Oncol Rep 23(4):47, 2021
2)Fontana M., et al.:Radiology 277(2):388, 2015
3)Gillmore J. D., et al.:Circulation 133(24):2404, 2016
4)Chang I. C. Y., et al.:Circ Cardiovasc Imaging 11(1):e007059, 2018

POINT5:ATTRwtには様々な背景、経過を示す症例がある。

紹介した症例は臨床症例の一部を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

ここで症例を2例提示する。1例目は大動脈弁狭窄症によりTAVIを施行後に心不全が認められた87歳男性である。TAVI施行前において徴候は認められなかったが、TAVI施行9ヵ月後に心房細動、四肢誘導で低電位の進行、心エコーで壁肥厚の進行、骨シンチグラフィで心筋に合わせた集積、T1 mappingで延長が認められた。

紹介した症例は臨床症例の一部を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。

2例目は、74歳男性である。55歳時から脊柱管狭窄症により2回の手術、57歳時から手根管症候群を発症、65歳時から便秘が出現、73歳時に心不全徴候(むくみ、息切れ)が認められ、利尿剤で一時的に改善し、心電図で右脚ブロックが認められ、74歳時に立ちくらみを発症した。心電図で四肢誘導の低電位、右脚ブロック、心エコーでLVEF41%、壁肥厚(13mm)、骨シンチで心筋に合わせた集積が認められ、心筋生検でアミロイドが認められた。

まとめ

心アミロイドーシスに対するスクリーニング検査が増え、よりシステマティックになりつつあるが、診断に迷う場合が未だ多くある。その際、心不全の罹患と左室壁肥厚に加えて、手根管症候群や下腿浮腫などの診察所見、心電図における低電位や不整脈・伝導障害・大動脈弁狭窄症などの検査所見の併発が認められればアミロイドーシスの可能性が高いと判断される。ATTRwtにおいては治療方法が確立されているため、個々の症例に合わせて治療適応を考えることが重要である。

トランスサイレチン型心アミロイドーシスが疑われたら、認定施設までご相談ください。

図

臨床徴候や検査所見などからトランスサイレチン型心アミロイドーシスが疑われる、あるいはトランスサイレチン型心アミロイドーシスの可能性が否定できない場合は、生検および染色などの専門的な診断が必要となります。日本循環器学会の認定施設への紹介をご検討ください。

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4.効能又は効果

  • トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの末梢神経障害の進行抑制
  • トランスサイレチン型心アミロイドーシス(野生型及び変異型)
2023年6月作成 VMC39N002A
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