2022年10月18日（火）

2019年にトランスサイレチン型心アミロイドーシス（ATTR-CM）の治療薬が登場^1）し、その後、日本、欧州において心アミロイドーシスのガイドラインが発出された^2）3）ことにより、心アミロイドーシスを診断する意義が高まっている。そのため、心アミロイドーシスを見逃さないために日常診療では注意が必要である。
心アミロイドーシスの特徴は左室肥大であるが、その他の見逃せない所見について紹介する。
1つ目は心電図における低電位である。通常、左室肥大が起こると心電図では高電位になるが、心アミロイドーシスでは左室にアミロイドが沈着することで心電図は低電位となる（高電位を示さない）ことが知られている。実際に肢誘導の低電位差と心室中隔の肥厚を組み合わせて心アミロイドーシスを診断すると、感度72%、特異度91%であることが報告されている^4）。
2つ目は心エコーにおけるスペックルトラッキング法による診断である。左室長軸方向の心筋収縮能を定量化した指標であるGlobal Longitudinal Strain（GLS）が簡便であり、左室駆出率が保持された段階における潜在性左室心筋障害の検出に有用である。心アミロイドーシスでは心エコーにおいてBull’s eye表示を行うと中心部である心尖部において心筋の収縮能が保たれ、外側である心基部に向かうほど収縮能が落ちていくApical Sparingが特徴である^2）。実際に心尖部領域のストレイン平均値を分子に、心中部と心基部のストレイン値の和を分母にして求められるRelative apical longitudinal strainのカットオフ値を1.0に設定すると、感度93％、特異度83％で心肥大を呈する疾患の中から心アミロイドーシスを鑑別可能であることが報告されている^5）。

1）M.S. Maurer, et al.：N Engl J Med 379(11)：1007, 2018
2）日本循環器学会．2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf．2023年2月閲覧
3）P. Garcia-Pavia, et al.：Eur Heart J 42(16)：1554, 2021
4）A.L. Klein, et al.：J Am Coll Cardiol 13(5)：90254, 1989
5）D. Phelan, et al.：Heart 98(19)：1442, 2012

他の心疾患に心アミロイドーシスが潜在していることが複数報告されている。
現在、HFpEF患者は心不全患者の約半数程度であると推定されている。
海外において、HFpEFと診断された患者全員に心内膜心筋生検を行った結果、14％にアミロイドーシスが認められ、そのうち11例（野生型：7例、変異型：4例）がATTR-CMと診断されたことが報告されている^1）。
また、TAVIを施行した重症大動脈弁狭窄症（AS）患者の16％にATTR-CMが潜在していることが報告されている^2）。加えて、TAVIが検討された重症AS連続407例の検討では、48例（11.8%）がATTR-CMと診断されている^3）。海外の総説論文ではTAVI施行時に撮影するCTにおいてECVが31%を超える場合、心アミロイドーシスの可能性を考慮して骨シンチグラフィを行うことが推奨されている^4）。

1）V.S. Hahn, et al.：JACC Heart Fail 8(9)：712, 2020
2）A. Castaño, et al.：Eur Heart J 38(38)：2879, 2017
3）C. Nische, et al.：J Am Coll Cardiol 77(2)：128, 2021
4）P.R. Scully, et al.：JACC Cardiovasc Imaging 13(10)：2177, 2020

心エコー図検査、心臓MRI、^99mTc-ピロリン酸シンチグラフィを利用した心アミロイドーシスの診断方法の確立により、近年診断数が増加している。
スウェーデンにおいて心不全患者全員に^99mTc-ピロリン酸シンチグラフィを施行した結果、1.1%の患者がATTR-CMと診断されたことが報告されている^1）。日本における心不全の有病率は推計約1.0%と報告されており^2）、推計すると日本の心アミロイドーシスの有病率は9000人に1人程度となり、決して稀な疾患とはいえないと考えられる。

1）K. Lindmark, et al.：ESC Heart Fail 8(1)：745, 2021
2）日本循環器学会．急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf．2023年2月閲覧

タファミジスの初回導入を行うためには、日本循環器学会の定める認定施設要件・医師要件を満たす必要がある。日本循環器学会WEBページにビンダケル導入施設・医師認定 認定施設・医師一覧が公開されており、こちらを参考に患者を紹介するのが良い。

日本循環器学会 ビンダケル導入施設・医師認定 認定施設・医師一覧（2022/10/31） https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/10/shisetsu_dr_list202211.pdf（2023年2月閲覧）
注意：上記Webページの印刷物を提供する事はできません

左室肥大の鑑別は臨床的に重要であり、心アミロイドーシスの診断の入り口である。ATTR-CMはさまざまな心疾患の中に潜んでいることが報告されており、その有病率も稀ではないことから日常臨床内に潜んでいることを念頭においた早期発見・早期治療が重要である。ATTR-CMに対する診断・治療法は確立されているので、ATTR-CMが疑われる場合は、ビンダケル導入施設・医師認定 認定施設・医師一覧を参考に速やかな患者の紹介を勧める。