2023年3月1日（木）

福岡県済生会福岡総合病院 心臓血管・大動脈センター 循環器内科

久保田 徹 先生

心不全の原因には虚血性心疾患や弁膜症などがある。それらがない高齢者の心不全の中には、トランスサイレチン型心アミロイドーシスが少なからず潜んでいると考えられる。
アミロイドーシスとは、アミロイドと呼ばれるナイロンに似た線維状の異常蛋白質が全身の様々な臓器に沈着し、機能障害をおこす病気の総称である^1）。心アミロイドーシスの原因として、家族性アミロイドポリニューロパチー（FAP: ATTRv)、老人性全身性アミロイドーシス（SSA: ATTRwt）、免疫グロブリン性アミロイドーシス（AL）、が代表的で、この3疾患は特定疾患に指定されている。
トランスサイレチン型心アミロイドーシスは、これまで比較的まれな疾患と考えられていたが、近年、そうではないことがわかってきた。2014年にMayo clinicから80歳以上のHFpEF患者の4割はトランスサイレチン型心アミロイドーシスであるという論文が発表された^2）。本邦でも熊本大学の研究で80歳以上の剖検心の12%でATTRの沈着が認められた^3）。

1）難病情報センター．全身性アミロイドーシス（指定難病２８）．https://www.nanbyou.or.jp/entry/45．2023年5月閲覧
2）S.F. Mohammed, et al.：J Am Coll Cardiol HF 2(2)：113, 2014
3）M.Ueda, et al.：Mod Pathol 24(12)：1533, 2011

本データは特定の医療機関のデータを紹介したものです。

2010年頃まではトランスサイレチン型心アミロイドーシスのスクリーニングに^99mTcピロリン酸シンチグラフィを用いることは一般的ではなかった。ガイドラインでも感度や特異度に劣るとされていたが、それは心アミロイドーシスのうちATTRとAL を明確に区別していなかったのが原因であった。2013年に^99mTcピロリン酸シンチグラフィがトランスサイレチン型心アミロイドーシスとAL-CMの鑑別に有用であることが明らかとなった^4）。これを受けて、^99mTcピロリン酸シンチグラフィを用いたトランスサイレチン型心アミロイドーシスのスクリーニングが欧米の一部の施設で積極的に行われるようになった。例えばHFpEF（左室駆出率50％以上）で入院し、左室肥大（12mm以上）を伴う60歳以上の心不全患者例120例に^99mTcピロリン酸シンチグラフィを行った研究では、16例（13.3％、95％信頼区間：7.2-19.5）が陽性と判定された^5）。
そこで、本邦でも^99mTcピロリン酸シンチグラフィがトランスサイレチン型心アミロイドーシスのスクリーニング手段として有用であるのか否かを当院のデータを用いて検証することにした。2015年6月から2017年12月の間に当院で^99mTcピロリン酸シンチグラフィを施行した心不全患者を後ろ向きに解析^6）。患者98例（^99mTcピロリン酸シンチグラフィ陽性／陰性、18／80名）のうち、29例（トランスサイレチン型心アミロイドーシス陽性／陰性、9／20名）で生検が施行されていた。生検で証明されたトランスサイレチン型心アミロイドーシスの診断に対する^99mTcピロリン酸シンチグラフィの感度と特異度は、それぞれ0.889と0.950であった。心室中隔および後壁は、トランスサイレチン型心アミロイドーシス患者の方が陰性患者よりも有意に厚かった（それぞれ、14.8±4.4mm vs 10.5±2.0mm、P=0.001、unpaired Student’s t-test；13.6±4.4mm vs 10.7±1.5mm、P=0.002、unpaired Student’s t-test）。しかし、年齢、性別、左室駆出率、心房細動の有無に有意差はなかった。結論として、^99mTcピロリン酸シンチグラフィは臨床的特徴のみで診断が困難なトランスサイレチン型心アミロイドーシスのスクリーニングに高い感度と特異性を有し、有用であることが分かった。

4）Bokhari, S. et al.：Circ Cardiovasc imaging 6(2)：195,2013
5）E. González-López et al.：Eur Heart J 36(38)：2585, 2015
6）Y.Tsutsui, et al.：Circ Rep 1(7)：277, 2019

2019年3月、タファミジスメグルミンがトランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型および変異型）に適用拡大されたことにより、本疾患に治療薬が登場した^7）。
タファミジスメグルミンの薬効^8）や本疾患の生命予後が不良であることを踏まえると、入退院を繰り返さないように、初回の心不全の時にきちんと診断をつけるのが重要である。心不全のステージ分類^9）に基づけば、アミロイドーシスの原病治療は、ステージDではなく、少なくともステージC、可能であれば不整脈や心エコー異常で紹介されたステージＢの段階で診断をつけ、早期に治療を始めることが望ましい。

7）ビンダケル®カプセル20mg電子添文2022年2月改訂（第3版）
8）Maurer M.S., et al.：N Engl J Med 379(11), 1007, 2018
9）日本循環器学会．2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf．2023年5月閲覧

本データは特定の医療機関の診断フローを紹介したものです。

参考として当院のトランスサイレチン型心アミロイドーシス診断プロトコールを紹介する。
60歳以上の高齢者で、12mm以上の左室肥大があり、明らかな虚血や弁膜症がないにもかかわらず心不全を起こす症例では、^99mTcピロリン酸シンチグラフィを検討する。^99mTcピロリン酸シンチグラフィが陽性かつ、心筋生検を行い陽性であれば、遺伝子検査を実施。診断をつけて全身性アミロイドーシスで指定難病を申請し、社会的適応があれば治療を開始する。

12）Marume, K. et al.：Circ J 83(8)：1698, 2019
13）Ochi, Y. et al.：J Cardiol 77(2)：124, 2021

虚血性心疾患や弁膜症がない高齢者の心不全の中には、トランスサイレチン型心アミロイドーシスが潜んでいる。トランスサイレチン型心アミロイドーシスのスクリーニング手段として^99mTc-ピロリン酸シンチグラフィが感度・特異度ともに高く、有用である。2019年には治療薬のタファミジスメグルミンが登場した。治療薬の効果や生命予後を考えると、軽症のうちから診断をつけて、早期に治療を行うことが重要である。