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今回の改訂では、包括的原則として「関節リウマチの多様性を考え、患者は作用機序が異なる複数の薬剤を使用できるべきである。また、患者は生涯において複数かつ継続的な治療を必要とする場合がある（表1-D）」の1項目が追加された。
リコメンデーションは新たなエビデンスの蓄積を考慮し、今回の改訂で3項目（表2-8,10,11）の文言が変更となった。
| 用語 | 定義 | |
|---|---|---|
| 予後不良因子 | ▶従来型合成DMARD（csDMARD）による治療後も、関節数を含む総合評価に基づく中等度から高度疾患活動性の持続 ▶急性期反応物質が高値 ▶腫脹関節数が多い ▶リウマトイド因子および／またはACPAがとくに高値 ▶早期の骨びらん ▶2剤以上のcsDMARDs無効 |
|
| 低用量グルココルチコイド | <7.5 mg/日（プレドニゾン換算） | |
| 漸減 中止、休薬 |
▶減量または投与間隔の延長 ▶徐々に減量しながらの中止（休薬を含む） ▶特定の薬剤の投与中止 |
|
| 疾患活動性 | ||
| 寛解 | ACR-EULARで定義された寛解（Booleanまたは各指標に基づく） | |
| 低疾患活動性 | 疾患活動性総合評価（関節数を含む）に基づく低疾患活動性 | |
| 中等度、高度疾患活動性 | いずれかの疾患活動性総合評価（関節数を含む）に基づく各疾患活動性 | |
| DMARDの分類 | ||
| 合成DMARDs | csDMARDs | 例：メトトレキサート、レフルノミド、サラゾスルファピリジン、ヒドロキシクロロキン |
| 分子標的型合成 DMARDs |
例：バリシチニブ、トファシチニブ、ウパダシチニブ | |
| 生物学的DMARDs | 生物学的DMARDs 先行品 |
TNF阻害剤：アダリムマブ、セルトリズマブ、エタネルセプト、ゴリムマブ、インフリキシマブ IL-6R阻害剤：サリルマブ、トシリズマブ 共刺激調節剤：アバタセプト 抗B細胞（CD20）抗体：リツキシマブ |
| バイオシミラー DMARDs |
（現在以下のバイオシミラー：アダリムマブ、エタネルセプト、インフリキシマブ、リツキシマブ） | |
| 包括的原則 | LoE | SoR | LoA | |
|---|---|---|---|---|
| A | 関節リウマチ患者の治療は最善のケアを目指すべきであり、患者とリウマチ医の共通の意思決定に基づいていなければならない。 | n.a. | n.a. | 9.7 |
| B | 治療は、疾患活動性や安全性とその他の患者因子（合併症、関節破壊の進行など）に基づいて決定する。 | n.a. | n.a. | 9.8 |
| C | リウマチ医は関節リウマチ患者を主に治療すべき専門家である。 | n.a. | n.a. | 9.9 |
| D | 関節リウマチの多様性を考え、患者は作用機序が異なる複数の薬剤を使用できるべきである。異なる作用機序を有する様々な薬剤にアクセスする必要がある；生涯を通じて多数の継続的な治療を必要とするかもしれない。 | n.a. | n.a. | 9.9 |
| E | 関節リウマチは個人的、医療的、社会的な費用負担が大きいため、リウマチ医はこれらすべてを考慮して治療にあたるべきである。 | n.a. | n.a. | 9.4 |
| リコメンデーション | ||||
| 1 | 関節リウマチの診断がされ次第、DMARDsによる治療を開始すべきである。 | 1a | A | 9.8 |
| 2 | すべての患者の治療は、寛解の維持、あるいは持続的低疾患活動性の維持を達成することを目指すべきである＊。 | 1a | A | 9.7 |
| 3 | 疾患活動性が高い場合は、１～３ヵ月ごとにモニタリングを実施すべきである。治療開始後３ヵ月以内に改善がみられない、もしくは６ヵ月以内に治療目標が達成されない場合は治療を変更すべきである。 | 2b | B | 9.3 |
| 4 | メトトレキサート（MTX）は初回治療戦略に含めるべきである。 | 1a | A | 9.4 |
| 5 | MTXが禁忌（または早期不耐性）の患者には、レフルノミドかサラゾスルファピリジンを初回治療戦略として考慮すべきである。 | 1a | A | 9.0 |
| 6 | csDMARDsの新規投与や変更時、または用法・用量の変更時は、短期間のグルココルチコイドの併用を考慮すべきであるが、臨床上可能な範囲で速やかに投与量を漸減すべきである。 | 1a | A | 8.9 |
| 7 | 最初のcsDMARD治療で治療目標に達しない場合、予後不良因子がなければ＊他のcsDMARDsへの変更を考慮すべきである。 | 5 | D | 8.4 |
| 8 | 治療目標が最初のcsDMARD治療で達成できず、また予後不良因子がある場合＊、bDMARD†もしくはtsDMARD‡を追加すべきである。 | 1a | A | 9.3 |
| 9 | bDMARDsまたはtsDMARDsはcsDMARDと併用すべきである：csDMARDsを投与できない患者では、IL-6阻害剤またはtsDMARDsが他のbDMARDsに比べていくつか利点があると考えられる。 | 1a | A | 8.9 |
| 10 | bDMARD#またはtsDMARD##で治療目標が達成できない場合、他のbDMARD†またはtsDMARD‡を検討すべきである：TNF阻害剤治療が効果不十分であった場合は、異なる作用機序を有する薬剤もしくは他のTNF阻害剤の投与が可能である。 | #1b ##5 |
A D |
8.9 |
| 11 | グルココルチコイドを減量した上で寛解が維持されている場合、特にcsDMARDを併用している患者ではbDMARDsもしくはtsDMARDsの減量を考慮する。 | 1b | A | 9.2 |
| 12 | 寛解が維持されている患者では、csDMARDの減量を考慮する。 | 2b | B | 9.0 |
| 2016年改訂版1） | 2019年改訂版2） | |
|---|---|---|
| Overarching principles＜包括的原則＞ | ||
| B | Treatment decisions are based on disease activity and other patient factors, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues. 治療の決定は、疾患活動性および構造的損傷の進行・合併症・安全性等の患者因子に基づいて決定すべきである。 |
Treatment decisions are based on disease activity, safety issues and other patient factors, such as comorbidities and progression of structural damage. 治療は、疾患活動性や安全性とその他の患者因子（合併症、関節破壊の進行など）に基づいて決定する。 |
| D | ― | Patients require access to multiple drugs with different modes of action to address the heterogeneity of RA; they may require multiple successive therapies throughout life. 関節リウマチの多様性を考え、患者は作用機序が異なる複数の薬剤を使用できるべきである。異なる作用機序を有する様々な薬剤にアクセスする必要がある；生涯を通じて多数の継続的な治療を必要とするかもしれない。 |
| Recommendations＜リコメンデーション＞ | ||
| 8 | If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or a tsDMARD should be considered; current practice would be to start a bDMARD. 最初のcsDMARD治療で治療目標に達しない場合、予後不良因子があれば、bDMARDもしくはtsDMARDの追加を考慮すべきである。現状では、bDMARDで開始することが望ましい。 |
If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when and poor prognostic factors are present, a bDMARD or a tsDMARD should be added. 治療目標が最初のcsDMARD治療で達成できず、また予後不良因子がある場合、bDMARD†もしくはtsDMARD‡を追加すべきである。 |
| 10 | If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNF-inhibitor therapy has failed, patients may receive another TNF-inhibitor or an agent with another mode of action. bDMARDまたはtsDMARDで治療目標が達成できない場合は、他のbDMARDまたはtsDMARDへ変更すべきである；TNF阻害剤で治療効果が得られなかった場合は、他のTNF阻害剤もしくは異なる作用機序を有する薬剤に変更する。 |
If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered; if one TNF inhibitor therapy has failed, patients may receive an agent with another mode of action or a second TNF inhibitor. bDMARDまたはtsDMARDで治療目標が達成できない場合、他のbDMARDまたはtsDMARDを検討すべきである；TNF阻害剤治療が効果不十分であった場合は、異なる作用機序を有する薬剤もしくは他のTNF阻害剤の投与が可能である。 |
| 11 | If a patient is in persistent remission after having tapered glucocorticoids, one can consider tapering bDMARDs, especially if this treatment is combined with a csDMARD. グルココルチコイドを減量したうえで寛解が長期間維持されている場合、とくにcsDMARDを併用している患者ではbDMARDsの減量が考慮できる。 |
If a patient is in persistent remission after having tapered glucocorticoids, one can consider tapering bDMARDs or tsDMARDs, especially if this treatment is combined with a csDMARD. グルココルチコイドを減量した上で寛解が維持されている場合、特にcsDMARDを併用している患者ではbDMARDsもしくはtsDMARDsの減量を考慮する。 |
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