お知らせエリア
「警告・禁忌を含む使用上の注意」については、製品情報ページをご参照ください。
EULARリコメンデーション2019年改訂版で示された包括的原則やリコメンデーション、治療アルゴリズムについてご紹介します。
監修：東北大学病院 臨床研究推進センター 特任教授 石井 智徳 先生
EULARリコメンデーション2019年改訂版は、世界中のリウマチ医が改訂時の議論に参加しており、日本でも実臨床において有用な指針として認知されています。
示された包括的原則やリコメンデーション、治療アルゴリズムは、日々、様々な患者さんと向き合い、治療選択肢を検討されている先生の参考になるかと存じます。
ただし、こうしたリコメンデーションは新しいデータなどに基づきどんどん改正されていくもので、絶対的なものではありません。個々人の状況に合わせた治療を考えるとともに、改訂情報にも目を配る必要があります。
こちらは欧州リウマチ学会 (The European League Against Rheumatism, EULAR)が提示する2019年版のEULARリコメンデーションです。EULARは2010年、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）を用いた関節リウマチの管理についての、最初のリコメンデーションを策定後、EULARリコメンデーションは3年ごとに、新たなエビデンスに基づいたシステマティックレビューをベースとした改訂を行っています。
こちらは、EULARリコメンデーション2019年改訂版において用いられる用語とその定義を紹介しています。
用語と定義は基本的にはEULARリコメンデーション2016年改訂版にしたがっており、変更点は下記の通りです。
（Smolen, J. S. et al.：Ann Rheum Dis 76（6）: 960, 2017 p.963 Table 1、原著論文p.688 Table 1）
EULARリコメンデーション2019年改訂版において、包括的原則はこのように定められています。
2019年改訂版の包括的原則Dは、使用可能な薬剤が増えつつある昨今の現状から、必要であると判断され、新たに追加されました。（原著論文p.688右カラム下から6-2行）
Bは「治療の決定は、疾患活動性および構造的損傷の進行・合併症・安全性等の患者因子に基づいて決定すべきである。」から「治療は、疾患活動性や安全性とその他の患者因子（合併症、関節破壊の進行など）に基づいて決定する。」に変更されました。
2019年改訂版の包括的原則A、Cは2016年改訂版から変更はなく、2019年改訂版の包括的原則Eは2016年改訂版のDと同一の文言です。
EULARリコメンデーション2019年改訂版におけるリコメンデーション1～12はこのように定められています。
リコメンデーション1〜7、9、12は、2016年改訂版からの変更はありません。
リコメンデーション8は、前半「治療目標が最初のcsDMARD治療で達成できず、また予後不良因子がある場合、」は変更はありませんが、後半は2016年改訂版「bDMARDもしくはtsDMARDを考慮すべきである。現状では、bDMARDで開始することが望ましい。」から、2019年改訂版「治療目標が最初のcsDMARD治療で達成できず、また予後不良因子がある場合、bDMARDもしくはtsDMARDを追加すべきである。 」と変更されました。この改訂のポイントは、JAK阻害剤の長期エビデンスが得られたことから、tsDMARDsよりもbDMARDsが優先されるという文言をなくし、JAK阻害剤とbDMARDsを同等としたことと、bDMARDsもしくはtsDMARDsを「考慮」ではなく「追加」すべきと推奨レベルを引き上げたことの2つです。（原著論文p.692左カラム下から6行目～最終行）
安全性に関しては、前回の特別委員会で報告されたものや最新の安全性に関するシステマティックレビュー（SLR）でさらに裏付けられた帯状疱疹感染リスクの上昇などが挙げられています。さらに、新たな安全性上の問題、すなわち肺塞栓症を含む静脈血栓塞栓症（VTE）が、バリシチニブ（4mg 1日1回）およびトファシチニブ（5mgおよび特に10 mg 1日2回の両方、特に血栓塞栓イベントリスクや高齢を伴う患者において）の2剤において浮上しました。
このトファシチニブに関するデータはA3921133試験（NCT02092467）の中間解析から得られたものです。
この試験は、1つ以上の心血管危険因子を有する関節リウマチ患者を対象に、主要心血管イベントおよび悪性疾患について、トファシチニブ（5mgおよび10mg 1日2回）とTNF阻害剤を比較することを目的とした試験です。
ウパダシチニブでも血栓塞栓イベントが観察されています。
VTEは、血栓塞栓イベントの既往がある患者、体格指数が高い患者、ホルモン補充療法を受けている患者、および年齢が高い患者など、特にこれらのイベントのリスクが高い患者で認められます（安全性SLR参照）。
したがって、JAK阻害剤は、VTEイベントのリスクが高い患者では慎重に使用するべきです。さらに、このリスクに関する情報は現時点ではまだ最終的な結論は得られておらず、さらに蓄積されており、どの機序がこのリスクを高める可能性があるのかということは理解されていません。これは主要な研究目標とするべきです。
（原著論文p.692右カラム34-55行目）
リコメンデーション10は前半「bDMARDまたはtsDMARDで治療目標が達成できない場合、他のbDMARDまたはtsDMARDを検討すべきである：TNF阻害剤治療が効果不十分であった場合は、」に変更はありませんが、いくつかの観察研究やランダム化試験において他のTNF阻害剤とは異なる作用機序を有する薬剤でより高い有効性が示唆されたため、2016年改訂版では「他のTNF阻害剤もしくは異なる作用機序を有する薬剤の投与が可能である。」とされていましたが、2019年改訂版では「異なる作用機序を有する薬剤もしくは他のTNF阻害剤の投与が可能である。」として、異なる作用機序を有する薬剤が先に挙げられるよう文言修正されました。
（原著論文p.693左カラム47-53行）
リコメンデーション11は、今回の改訂では、「tsDMARD」という語が、それぞれの試験データに基づいて加えられました*。その他の点ではこのリコメンデーションに変更はありませんでした。議論の中で、特別委員会のメンバーは提案されている順序（まずグルココルチコイドを中止して、その後に治療目標が維持されている場合はbDMARDまたはtsDMARDを減量する）を強化しました。
（原著論文p.693右カラム17-23行）
＊Takeuchi, T. et al.: Ann Rheum Dis 78(2) : 171, 2019
EULARリコメンデーション2019年改訂版に基づく治療アルゴリズムです。2019年改訂版のEULARリコメンデーションのアルゴリズムは、PhaseⅠ～Phase Ⅲで設定されています。
各Phaseで効果不十分の場合、次のPhaseの治療に移行します。
PhaseⅠ における治療は基本的にMTXを第一選択薬とし、禁忌の場合レフルノミドかサラゾスルファピリジンが推奨されています。
PhaseⅡでは、予後不良因子を有する場合はbDMARDやJAK阻害剤を、なしの場合は2剤目のcsDMARDの追加・変更を行います。その際、禁忌およびリスクを考慮して選択を行います。
Phase Ⅲでは、bDMARDやJAK阻害剤を変更し、寛解および寛解維持を目指した治療を行います。
本コンテンツは、日本国内の医療・医薬関係者を対象に、日本国内で医療用医薬品を適正にご使用いただくため、日本国内の承認に基づき作成されています。日本の医療機関・医療提供施設等に所属し、医療行為に携っている方を対象としており、日本国外の医療関係者、一般の方に対する情報提供を目的としたものではない事をご了承ください。
あなたは医療関係者ですか？