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日本における薬剤耐性(AMR)対策 薬剤耐性(AMR)がもたらす危機 薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン(厚生労働省) 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス(8学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会) ButtonButtonButtonButtonButtonButtonLoading ButtonButtonButtonButtonButtonButtonLoading薬剤耐性(AMR)がもたらす危機

近年、抗菌薬が効かない薬剤耐性(AMR)をもつ細菌の増加が、世界的に大きな問題となっています。2019年における細菌のAMR が直接的な原因の死亡者数は世界で127万人であったと推定されています1)
AMRは世界中で取り組むべき課題と位置づけられ、例えば、世界保健機関(WHO)は毎年11月18日を含む週を「世界AMR啓発週間(World AMR Awareness Week)」として定め2)、日本政府においても毎年11月を「薬剤耐性(AMR)対策推進月間」に設定しています3)。現在、世界保健機関(WHO)をはじめとするさまざまな団体が抗菌薬の適正使用や感染予防につながる啓発活動を積極的に行っています。

1) Antimicrobial Resistance Collaborators:Lancet. 399:629, 2022
2) 日本WHO協会ホームページ https://japan-who.or.jp/news-releases/2306-1/ 2023/7/18参照
3) AMR臨床リファレンスセンター ホームページ https://amr.ncgm.go.jp/information/campaign2022.html 2023/7/18参照

薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン(厚生労働省)

1980年代以降、新たな薬剤耐性菌が増加する一方で新たな抗微生物薬の開発は減少しているという背景を受け、2015年に世界保健機関(WHO)が加盟各国に対し、2年以内に自国の行動計画を策定するよう要請を行いました。これを受け、わが国の対応として2016年に薬剤耐性(AMR)対策アクションプランが策定されました4)

4) 厚生労働省:薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン(2023-2027)(概要)
https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/infection/activities/pdf/ap_gaiyou.pdf 2023/7/18参照

アクションプランの概要

○ AMRに起因する感染症による疾病負荷のない世界の実現を目指し、AMRの発生をできる限り抑えるとともに、薬剤耐性微生物による感染症のまん延を防止するための対策をまとめたもの。
6分野(①普及啓発・教育、②動向調査・監視、③感染予防・管理、④抗微生物剤の適正使用、⑤研究開発・創薬、⑥国際協力)の目標に沿って、具体的な取組を記載するとともに、計画全体を通しての成果指標(数値目標)を設定

主な新規・強化取組事項

<目標1 普及啓発・教育>

  • 医療関係者等を対象とした生涯教育研修における感染管理(手指消毒の重要性など)、抗微生物剤の適正使用等 に関する研修プログラムの実施の継続・充実

<目標2 動向調査・監視>

  • 畜産分野に加え、⽔産分野及び愛玩動物分野の薬剤耐性動向調査の充実
  • 畜産分野の動物⽤抗菌剤の農場ごとの使⽤量を把握するための体制確⽴
  • 薬剤耐性菌に関する環境中の水、土壌中における存在状況及び健康影響等に関する情報の収集
  • 環境中における抗微生物剤の残留状況に関する基礎情報の収集

<目標3 感染予防・管理>

  • 家畜⽤、養殖⽔産動物⽤及び愛玩動物⽤のワクチンや免疫賦活剤等の開発・実⽤化の推進

<目標4 抗微生物剤の適正使用>

  • 「抗微生物薬適正使用の手引き」の更新、内容の充実、臨床現場での活用の推進

<目標5 研究開発・創薬>

  • 産・学・医療で利用可能な「薬剤耐性菌バンク」での分離株保存の推進、病原体動向調査、AMRの発生・伝播機序の解明、創薬等の研究開発の推進、海外における分離株のゲノム情報の収集
  • 「抗菌薬確保支援事業」による新たな抗微生物薬に対する市場インセンティブの仕組みの導入
  • 医療上不可欠な医薬品のサプライチェーンの強靱化を図り、我が国における安定確保医薬品の安定供給に資するよう、「医薬品安定供給支援事業」の実施
  • 適切な動物用抗菌性物質の使用を確保するため、迅速かつ的確な診断手法の開発のための調査研究の実施

<目標6 国際協力>

  • 「薬剤耐性(AMR)ワンヘルス東京会議」の年次開催の継続を通じた、アジア諸国及び国際機関の関係者間の情報共有、 各国のAMR対策推進を促進

厚生労働省:薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン(2023-2027)概要https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/infection/activities/pdf/ap_gaiyou.pdf 2023/7/18参照

抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス1)
(8学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会

薬剤耐性(AMR)対策アクションプランで推奨されているのが、抗菌薬適正使用支援(antimicrobial stewardship:AS)と呼ばれる取り組みです。日本は欧米に比べてASへの取り組みが遅れているという背景から、ASの実践に取り組む際に中核となるであろう8学会が共同して、2017年に日本におけるASの実践がどのような形で取り組まれるべきかをガイダンスとして公表しました1)

※ 8学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会
公益社団法人日本化学療法学会・一般社団法人日本感染症学会・一般社団法人日本環境感染学会・一般社団法人日本臨床微生物学会・公益社団法人日本薬学会・一般社団法人日本医療薬学会・一般社団法人日本TDM学会・一般社団法人日本医真菌学会
「抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス」とは
 
「本ガイダンスは、他国と医療制度、施設背景、人口動態、国民性あるいは使用可能な抗菌薬が異なるわが国の現状に対して、人に対する抗菌薬の適正使用を推進し、耐性菌の発現あるいは蔓延を抑制させる目的を達成するために、抗菌薬適正使用にかかわる医師、薬剤師をはじめとした専門スタッフ、それを支える行政機関、病院経営者が行動すべき内容をまとめたものである。」
Ⅰ.序文

1. 抗菌薬適正使用支援(antimicrobial stewardship:AS)とは[抜粋]

抗菌薬適正使用支援(AS)とは、主治医が抗菌薬を使用する際、個々の患者に対して最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象をできるだけ最小限にとどめ、いち早く感染症治療が完了できる(最適化する)ようにする目的で、感染症専門の医師や薬剤師、臨床検査技師、看護師が主治医の支援を行うことである。
安易な(不適切な)抗菌薬の使用は耐性菌を発生あるいは蔓延させる原因となるため、ASを推進することは耐性菌の出現を防ぐ、あるいは遅らせることができ、医療コストの削減にも繋がることがさまざまな国から報告されている。すなわち、ASは感染症診療における耐性菌抑制と予後向上を両立させるための中心的役割を担っており、診断技術の進歩、新薬やワクチンの開発、ガイダンス整備、保菌者への対応や感染防止対策の向上など、さまざまな具体的方策と有機的な繋がりをもつことで、さらに効果を高めることができる。
Ⅱ.総論

ASの組織体制づくり[抜粋]

ASの基本戦略[抜粋]

Ⅲ.各論:AS実践プログラム[抜粋]
6.最適治療(Optimization)のさまざまな方策
Executive summary
a. 個々の患者の状態、原因菌、罹患臓器などに応じて、抗菌薬の用量や投与回数、治療レジメンを変更することを推奨する(A-Ⅱ)。
b. 抗菌薬の併用治療は、重症感染症で、多剤耐性菌が原因菌として考えられる症例に対する初期のエンピリック治療での適応となる(B-Ⅱ)。
c. 抗菌薬のデ・エスカレーションは、重症感染症診療における重要な治療思想であるが、一般感染症診療においては必ずしも広域抗菌薬の使用は適応とならない(C-Ⅱ)。
d. スイッチ療法の具体的な基準や方法は未だ不明瞭であるが、抗菌薬投与を最適化するうえで、今後の重要な検討課題となりうる(B-Ⅱ)。

推奨度とエビデンスレベルの設定規準

Literature review

Ⅱ)最適治療としての併用療法


結核やエイズのようにルーチンで併用療法を行うことで、副作用が軽減したり、耐性菌が少なくなるというエビデンスは、肺炎など一般的な感染症では必ずしも十分ではなく、併用療法の意義はあくまでも救命、すなわち全身状態不良な敗血症など重症感染症患者で、多剤耐性菌も原因菌として考えられる症例に対する初期のエンピリック治療での適応と言えよう。しかしながら、カルバペネム系薬に代表される広域抗菌薬の単剤使用での不適切な長期使用を避ける目的で、常に念頭に置いておくべきである。

そもそも併用療法を行う意義は、
①原因菌不明時に、より幅広く推定原因菌をカバーできる、
②原因微生物に対して、より強力な抗菌作用が期待できる(抗炎症・免疫学的作用も含む)、
③単剤治療に比べて、より耐性菌を生じにくく、かつ有効である可能性が期待される、
などの点にある。

① に関して、初期の不適切な治療は、その後原因菌が同定された敗血症患者群の解析において、有意に生存率の低下が示されており(39% vs 24%)、特にICU患者では顕著である(42% vs 18%)。重症リケッチア感染症においても、初期のより広域な抗菌スペクトラムのカバーの必要性が示唆されている。
② に関しては、蛋白合成阻害作用を主とする抗菌薬:マクロライド系薬の重症肺炎での併用効果が報告され、クリンダマイシンが蜂窩織炎での併用が古くから推奨されている。
③ に関しては、HIV感染症や結核での多剤併用療法の基本思想がその代表となる。一般細菌での感染症では、広域抗菌薬を含む併用療法は、重篤な感染症患者での予後を改善するとともに、特にESBL産生菌などの耐性菌の出現を防止する可能性があるとの報告がある。

しかしながら、緑膿菌に代表される耐性グラム陰性桿菌での、明らかな併用療法による耐性菌抑制の報告はみられず、アミノグリコシド系薬をβ-ラクタム系薬に併用した場合とβ-ラクタム系薬単剤での耐性菌出現の差はなかったとされる。

1)日本化学療法学会雑誌65(5):650,2017、感染症学雑誌91(5):709,2017、日本臨床微生物学雑誌27(4):227,2017、日本環境感染学会誌32(5):1、2017

「禁忌を含む注意事項等の情報」等については、電子添文をご参照ください。

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