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紹介した症例は臨床症例の一部を紹介したもので、全ての症例が同様な結果を示すわけではありません。
「警告・禁忌を含む注意事項等情報」等は、製品情報ページ をご参照ください。※ベスポンサページから離れます。
当院は移殖患者の9割以上が紹介例であり、非寛解例、複数回再発例、移植後再発例、臓器障害や感染症の合併例などのハイリスク症例を積極的に受け入れ、HLA半合致(ハプロ)移植を中心とする造血幹細胞移植(HSCT)を前提とした治療を実施している。当院では年間約60件の同種HSCTを実施しており、うち約20件がALL症例である。
HSCT施行までの再寛解導入療法は患者背景に応じて治療薬を選択しているが、Hyper-CVADなどの化学療法レジメンの他に、最近ベスポンサを含む抗体薬が新たに登場しており、使用を開始している。今回、抗体薬を組み合わせて臍帯血移植につないだ複数回再発ALL症例を経験したので紹介する。
本症例は30代半ばでB細胞性Ph陽性ALL(CD22陽性)と診断された患者である(図1)。チロシンキナーゼ阻害剤(TKI)とAd-VP*療法の併用により完全寛解に到達し、TKIとHyper-CVAD療法4回の地固め療法により寛解を維持した。その後はTKIによる維持療法を継続したが、5年後に副作用によりTKIをポナチニブ(Pona)に切り替えた。その4ヵ月後に中枢神経系(CNS)浸潤を認め初回再発となったが、Pona内服と抗がん剤の髄注により第2寛解を達成した。HSCTを目的に当院に紹介となった。
当院入院時の検査で末梢血芽球が7.5%に達しており、2回目の再発を認めた。BCR-ABL1変異解析ではE255V変異が検出され、頭部MRI所見ではCNS浸潤の再燃も疑われた。HSCTは延期となり、Ad-VP療法が施行され第3寛解を達成した。しかし治療経過中に敗血症と腎不全を合併した。6回の透析により腎機能は回復したが、腫瘍熱と思われる発熱が続き、末梢血芽球の増加とminor BCR-ABL1 mRNAを認め、3回目の再発となった。
臍帯血移植を予定し、ベスポンサ投与を開始した。ベスポンサ投与時には、infusion reactionを軽減させるためにデキサメタゾン(DEX)の前投与を行っている†。ベスポンサによる明らかな副作用は認めなかった。1サイクル終了時に実施した骨髄穿刺では骨髄芽球割合は0.4%にまで低下したものの、minor BCR-ABL1 mRNAは高値を維持していた。末梢血芽球割合も低下傾向にあったが、静脈閉塞性肝疾患(VOD)/類洞閉塞症候群(SOS)への懸念からベスポンサ治療は1サイクルで終了した。抗腫瘍薬による腫瘍量減少後、ブリナツモマブに切り替え、その後速やかに末梢血芽球が消失した。ベスポンサ治療開始から43日後の骨髄穿刺で骨髄芽球の消失とminor BCR-ABL1 mRNAの低下を認め、臍帯血移植の実施を決定した。Ponaによる腫瘍量減少とPSL+シタラビン(Ara-C)+メトトレキサート(MTX)の髄注を行い、前処置としてフルダラビン(FLU)‡+シクロホスファミド(CY)+全身放射線療法(TBI)を選択し、ベスポンサ最終投与から51日後に臍帯血移植を行った。その後VOD/SOSの発現は見られなかったが、生着後AMLに形質転換した再発により死亡した。
再発・難治性ALLにおいてHSCTで完治を目指すには、HSCT施行前に可及的に腫瘍減量することが重要であり、速やかな腫瘍細胞の減少が期待される治療法の1つがベスポンサだと考えている。一方でベスポンサには移植後のVOD/SOSのリスクがあり、INO-VATE試験では移植後およびベスポンサ治療の施行サイクル数の増加に伴い、VOD/SOS発症リスクが上昇することが示されている。そこで当院では、ベスポンサ投与により完全寛解または腫瘍量の減少を得た後に、ブリナツモマブに切り替え、HSCTへつなげている。この治療の流れは、特に腫瘍量の多い患者で有力な戦略の1つだと考えている。他の抗体薬への切り替えやHSCTのタイミングについては今後の知見の蓄積に期待しており、特にVOD/SOS発症リスクの高い移植後再発例では慎重に検討すべきである。
「警告・禁忌を含む注意事項等情報」等は 製品情報ページ をご参照ください。
承認時に国際共同試験及び海外試験の臨床成績が臨床パッケージとして審査・評価されました。一部、承認内容と異なる用法及び用量を含んだ解析成績が含まれています。
ベスポンサ群(164例) | 標準化学療法群(143例) | |
全副作用 | 144例(87.8%) | 130例(90.9%) |
主な副作用 | 好中球減少症63例(38.4%)、血小板減少症55例 (33.5%)、貧血33例(20.1%)等 |
血小板減少症71例(49.7%)、発熱性好中球減少症 65例(45.5%)、貧血60例(42.0%)等 |
グレード*3以上の 副作用 |
115例(70.1%) | 113例(79.0%) |
主なグレード3以上の 副作用 |
好中球減少症60例(36.6%)、血小板減少症40例 (24.4%)、白血球減少症29例(17.7%)等 |
血小板減少症70例(49.0%)、発熱性好中球減少症 64例(44.8%)、好中球減少症54例(37.8%)等 |
投与中止に至った 副作用 |
15例(9.1%) | 7例(4.9%) |
主な投与中止に至った 副作用 |
肺炎、血小板減少症、ガンマグルタミルトランスフェラーゼ(GGT)増加、高ビリルビン血症、静脈閉塞性肝疾患(VOD)/類洞閉塞症候群(SOS)† 各2例(1.2%)等 | 発熱性好中球減少症3例(2.1%)等 |
試験薬と関連がある 死亡とその内訳 |
9例(5.5%) ベスポンサ投与終了後のHSCT施行後に発現したVOD/SOS 5例(3.0%)、腸管虚血/敗血症性ショック、急性呼吸窮迫症候群、肺炎、ベスポンサ投与終了後におけるHSCT施行後の多臓器不全 各1例(0.6%) |
3例(2.1%) 頭蓋内出血、多臓器不全、肺感染/呼吸不全 各1例 (0.7%) |
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本コンテンツは、日本国内の医療・医薬関係者を対象に、日本国内で医療用医薬品を適正にご使用いただくため、日本国内の承認に基づき作成されています。日本の医療機関・医療提供施設等に所属し、医療行為に携っている方を対象としており、日本国外の医療関係者、一般の方に対する情報提供を目的としたものではない事をご了承ください。
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