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[LOGO TO BE UPDATED BY LOCAL MARKET.]
VYNDAQEL (tafamidis) 61 mg is indicated for the treatment of wild-type or hereditary transthyretin amyloidosis in adult patients with cardiomyopathy (ATTR-CM). VYNDAQEL (tafamidis meglumine) 20 mg is indicated for the treatment of transthyretin amyloidosis in adult patients with stage 1 symptomatic polyneuropathy (ATTR-PN) to delay peripheral neurologic impairment. [INDICATION TO BE UPDATED BY LOCAL MARKET.]

監修:新潟大学大学院医歯学総合研究科循環器内科学
主任教授 猪又 孝元 先生

心不全と
心アミロイドーシス
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  心アミロイドーシス
疾患概要
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心アミロイドーシス
診断の流れ
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野生型および変異型
ATTR-CM早期診断・治療の重要性
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野生型および変異型トランスサイレチン型心アミロイドーシス(ATTR-CM)は、何らかの原因で不安定化したTTR(トランスサイレチン)4量体が解離し、単量体となったTTRが異常な3次元構造に折りたたまれて、さらにそれらが重合・凝集してアミロイド線維が形成されます。このトランスサイレチン由来のアミロイド線維が沈着し心臓の機能障害を来した病態がATTR-CMです。

心臓へのアミロイド沈着が
認められるアミロイドーシスの種類
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ATTR-CMの発症機序Loading野生型ATTR-CMと
変異型ATTR-CM
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心臓へのアミロイド沈着が認められるアミロイドーシスの種類

心アミロイドーシスは原因蛋白によってその治療戦略が異なることから、原因蛋白を同定し病型を同定する診断ステップが重要です。

心臓へのアミロイド沈着が認められるアミロイドーシスには、主なものとして野生型ATTR-CM、変異型ATTR-CM、ALアミロイドーシス(免疫グロブリン性アミロイドーシス)の3つがあります1)
各病型によって臨床症候は異なることがわかっています2)。また、病型によって治療戦略が異なるため、鑑別診断が重要です。

表:心アミロイドーシスの病型分類2)

「日本循環器学会. 2020年版心アミロイドーシス診療ガイドライン https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf(2023年4月参照)」
日本循環器学会、日本アミロイドーシス学会、日本血液学会、日本心エコー図学会、日本心臓病学会、日本心不全学会、日本不整脈心電学会、厚生労働省難治性疾患政策研究事業「アミロイドーシスに関する調査研究班」、厚生労働省難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症に関する調査研究」研究班2020年版心アミロイドーシス診療ガイドライン, 2020
注意:上記Webページの印刷物を提供する事はできません。

野生型および変異型ATTR-CMについては、2019年3月からビンダケルの効能又は効果として承認され、アミロイドの形成を抑制する治療が可能となり3)、早期診断の重要性が高まっています。

ATTR-CMの発症機序4)

ATTR-CMは、TTRを前駆蛋白質とするアミロイドが心臓に沈着したアミロイドーシスです。

TTRはサイロキシン(=チロキシン)の輸送を担う蛋白質の1つで、レチノールの輸送に関与するともいわれています5)。TTRの大部分が肝臓で産生され、血液中を循環します6)。また、脈絡叢や網膜色素上皮でもTTRの産生が確認されています7)
 

TTR由来のアミロイドの産生機序は以下の通りです。
 

TTRは通常、4量体を形成して機能を発揮するが、加齢による変化やTTR遺伝子の変異が原因6)でTTR 4量体が不安定になった場合、解離して単量体となる。
単量体となったTTRはミスフォールディングし、集合・凝集してアミロイドを形成する(図)。

 

TTR由来のアミロイドは全身の臓器や細胞間組織に沈着し、臓器障害を引き起こします7)。心臓にTTRアミロイドが沈着し、心症状が認められる場合をATTR-CMといいます。

図:TTR由来のアミロイド線維が形成されるメカニズム4)

社内資料:製品開発の根拠

野生型ATTR-CMと変異型ATTR-CM

野生型および変異型ATTR-CMでは心臓以外のアミロイドが沈着する臓器の傾向や病態が異なり1)、治療戦略も異なるため鑑別することが重要です。

TTR4量体の不安定化の原因には、加齢による変化とTTR遺伝子の変異があります。加齢に起因する場合を野生型ATTR-CM、遺伝子変異に起因する場合を変異型ATTR-CMといいます。
野生型および変異型ATTR-CMでは、心臓以外のアミロイドが沈着する臓器の傾向や病態が異なります1)

  • 野生型ATTR-CMでは主に心臓にアミロイドが沈着し、心症状を呈する。加齢に伴い発症頻度が高くなる8)
  • 変異型ATTR-CMでは、遺伝変異の種類によりアミロイドが沈着する臓器や症状の傾向が異なる9)
  • 日本人の変異型ATTR-CMは、30番目のバリン(Val)がメチオニン(Met)に変異したVal30Met型が最も多く報告されているが、それ以外の変異についても少数ではあるが報告されている9)
  • Val30Met型ATTR-CMでは主に神経組織にアミロイドが沈着し、ニューロパチーを呈する。トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーと表されることもある10)
  • 野生型および変異型ATTR-CMは全身症状が異なり2)、その治療戦略も異なっている。
  • 変異型ATTR-CMは遺伝性疾患である9)ことから、家族にその疾患について説明をする利点がある。自身が遺伝性疾患として変異型ATTR-CMに罹患する可能性があることを知っておくことで、発症した際に適切かつ早期の診断につなげることができる。
治療戦略が異なるため、野生型および変異型ATTR-CMを鑑別することは重要です。

ALアミロイドーシス概要

ALアミロイドーシス(免疫グロブリン性アミロイドーシス)11)では、免疫グロブリン軽鎖に由来するアミロイドが全身諸臓器に沈着します。全身衰弱、体重減少、貧血、浮腫、胸痛、胃腸障害(特に頑固な下痢)、紫斑の出現などが特徴です。心症状は急性進行性の心不全を呈し、無治療での生命予後は6ヵ月程度とされます。その他、特徴的な身体所見として巨舌、斑状皮下出血、顎下腺腫大、爪の萎縮、全頭脱毛、肩パッド徴候が挙げられます

Quarta, C. C. et al.:Circulation 126(12):e178, 2012「日本循環器学会. 2020年版心アミロイドーシス診療ガイドライン https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf(2023年4月参照)」
日本循環器学会、日本アミロイドーシス学会、日本血液学会、日本心エコー図学会、日本心臓病学会、日本心不全学会、日本不整脈心電学会、厚生労働省難治性疾患政策研究事業「アミロイドーシスに関する調査研究班」、厚生労働省難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症に関する調査研究」研究班2020年版心アミロイドーシス診療ガイドライン, 2020
注意:上記Webページの印刷物を提供する事はできません。
ビンダケル®カプセル20mg電子添文2022年2月改訂(第3版)社内資料:製品開発の根拠Hou, X. et al.:FEBS J 274(7):1637, 2007Hawkins, P. N. et al.:Ann Med 47(8):625, 2015Ruberg, F. L. et al.:Circulation 126(10):1286, 2012池田 修一:"老人性全身性アミロイドーシス" 最新アミロイドーシスのすべて —診療ガイドライン2017とQ&A 安東 由喜雄監修 植田 光晴編集 1 医歯薬出版:80, 2017佐藤 充人:"CQ1-5【病態・診断関連】TTR変異型とFAPの症候に関連はあるか?" 最新アミロイドーシスのすべて —診療ガイドライン2017とQ&A 安東 由喜雄監修 1 医歯薬出版:59, 2017植田 光晴ほか:"遺伝性ATTRアミロイドーシス/トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチー" 最新アミロイドーシスのすべて —診療ガイドライン2017とQ&A 安東 由喜雄監修 1 医歯薬出版:32, 2017小山 潤ほか:"基礎知識 心アミロイドーシス". 心筋症 筒井 裕之編 1 株式会社 メジカルビュー社:80, 2017
心アミロイドーシスについてもっと理解する 心不全の原病としての心アミロイドーシス(4分28秒)

監修:
新潟大学大学院医歯学総合研究科循環器内科学 主任教授 猪又 孝元 先生

#疾患を理解する

心不全と心アミロイドーシスLoading
心アミロイドーシス診断の流れ
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ビンダケル®の効能又は効果

4.効能又は効果

  • トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーの末梢神経障害の進行抑制
  • トランスサイレチン型心アミロイドーシス(野生型及び変異型)

ビンマック®の効能又は効果

4.効能又は効果

トランスサイレチン型心アミロイドーシス(野生型及び変異型)

2023年4月作成 VYN37M003B
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