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関節リウマチ診療ガイドライン2020 〜関節リウマチ治療のTreat to Target〜

「警告・禁忌を含む注意事項等情報」等については、製品情報(電子添文等)をご参照ください。

RA患者に対するTreat to Targetのアプローチおよび関節リウマチ診療ガイドライン2020の内容についてご紹介します。

監修:社会福祉法人聖隷福祉事業団総合病院聖隷浜松病院
膠原病リウマチ内科 部長 宮本 俊明 先生

RA患者さんが身体機能障害をきたさないためには、疾患活動性の評価によって病状を把握し、目標に向けたタイトコントロールにより長期アウトカムを改善するアプローチ、すなわちTreat to Target(T2T)を行う必要があります。
このT2Tの概念を日常診療に応用し、多様化したRA治療薬をいかに有効に使用するかが重要です。
治療のアプローチであるT2Tの概念を日常診療に応用し、多様化した治療選択肢を有効に活用して患者さんの予後を改善させたいと先生がお考えになる際、本ガイドラインの内容は有用かと存じます。

Treat to Target(T2T)2014

目標達成に向けた治療(T2T)は、日常診療において治療目標を明確にし、目標達成のために患者との協働的意思決定のもと戦略的に治療アプローチを展開していくという概念が示されています。 基本的な考え方は、疾患活動性の評価によって病状を把握し、寛解や低疾患活動性の目標に向けたタイトコントロールにより長期アウトカムを改善するという考え方が示されています。 リコメンデーションは、治療目標、評価、治療選択に関連する個々のステートメントが示されています。

基本的な考え方は以下です。

関節リウマチの治療は、患者とリウマチ医の合意に基づいて行われるべきである。関節リウマチの主要な治療ゴールは、症状のコントロール、関節破壊などの構造的変化の抑制、身体機能の正常化、社会や仕事に関連した活動への参加を通じて、患者の長期的QOLを最大限まで改善することである。炎症を取り除くことが、治療ゴールを達成するために最も重要である。疾患活動性の評価とそれに基づく治療の適正化による「目標達成に向けた治療(treat to target)」は、関節リウマチのアウトカム改善に最も効果的である。

リコメンデーションは以下です。

関節リウマチ治療の目標は、まず臨床的寛解を達成することである。臨床的寛解とは、疾患活動性による臨床症状・特徴が消失した状態と定義する。寛解を明確な治療目標とすべきであるが、特に長期罹患患者は低疾患活動性が当面の目標となり得る。日常診療における治療方針の決定には、関節所見を含む総合的疾患活動性指標を用いて評価する必要がある。疾患活動性指標や治療目標の選択は、合併症、患者要因、薬剤関連リスクなどを考慮すべきである。疾患活動性の評価は、中~高疾患活動性の患者では毎月、低疾患活動性または寛解が維持されている患者では6ヵ月ごとに、定期的に実施し記録しなければならない。治療方針の決定には、総合的疾患活動性の評価に加え関節破壊などの構造的変化、身体機能障害および合併症もあわせて考慮すべきである。治療目標が達成されるまで、薬物治療は少なくとも3ヵ月ごとに見直すべきである。設定した治療目標は、疾病の全経過を通じて維持すべきである。リウマチ医は、目標達成するために、目標と治療戦略の設定を患者を含め行うべきである。
目標達成に向けた関節リウマチ(RA)治療のアルゴリズム

Treat to Target(T2T)2014のリコメンデーションをもとに図式化された治療のアルゴリズムです。
治療目標を寛解または低疾患活動性と定め、治療目標の達成まで1~3ヵ月ごとに複合的に疾患活動性指標を用いて評価し、疾患活動性に応じて治療方針を見直します。
治療目標を達成し維持している場合は約6ヵ月ごとに疾患活動性を評価し、症状の悪化がみられた場合は治療方針を見直し、治療目標を維持していくことが示されています。

治療目標、治療原則

こちらは関節リウマチ診療ガイドライン2020の治療目標と治療原則です。
関節リウマチ(RA)診療は過去20年間で飛躍的に進歩しました。現在の薬物治療はRAの病態を改善することにより臨床症状を改善させ、関節破壊の進行を防止するものであり、RAの病因を標的にした治療法や、発症リスクの高い個体に対する発症予防策はいまだ開発途上にあります。
これらの状況や、2014年版の治療目標およびわが国のリウマチ対策の全体目標をふまえて、本診療ガイドラインにおけるRAの治療目標はこのように定められました。
RA患者の治療を行う際には、本診療ガイドラインで提唱する個々の治療推奨の基盤となる治療原則が必要となります。RAの治療原則は、EULARやACRのリコメンデーションにも記載されており、これらは国・地域を越えて共通の原則と考えられます。したがって、本診療ガイドラインでは、2014年版と同様に、EULARリコメンデーション2019改訂版の治療原則を採用することとしています。

薬物治療アルゴリズム

こちらは関節リウマチ診療ガイドライン2020の薬物治療アルゴリズムです。
フェーズⅠでまずMTXの使用を検討し、すべてのフェーズにおいてMTXを基本的な薬剤として考慮すべきとしています。
ただし、わが国のRA患者は高齢者が多く、また海外と比較しリンパ増殖性疾患や間質性肺炎の合併頻度が高いことから、禁忌事項のほかに、年齢、腎機能、肺合併症等を考慮して、MTXの適応の有無と開始量を判断します。
MTXの副作用の予防目的では葉酸の使用が推奨され、MTX使用がむずかしいもしくは不可の場合、MTX以外のcsDMARDを使用します。
また、MTX単剤使用で効果が不十分な場合は、他のcsDMARDを追加して併用療法を検討します。
欧米で使用されていないわが国独自のcsDMARDとして、ブシラミン、イグラチモド、タクロリムスなどがあり、併用で治療効果の増強が期待できるとされています。
フェーズⅡでは、MTX併用・非併用いずれの場合もbDMARDまたはJAK阻害薬の使用を検討しますが、長期安全性、医療経済の観点からbDMARDの使用を優先します。
MTX非併用の場合はbDMARDではnon-TNF阻害薬をTNF阻害薬より優先しますが、この場合のnon-TNF阻害薬はIL-6阻害薬を意味します。
また、MTX非併用の場合、bDMARDまたはJAK阻害薬の単剤療法も考慮できます。
フェーズⅢでは他のbDMARDまたはJAK阻害薬への変更を検討します。
この場合、TNF阻害薬が効果不十分な場合は非TNF阻害薬への切り替えを優先しますが、その他の薬剤については、どの薬剤への変更が適切であるかの推奨は作成しておらず、future questionとして次のガイドラインでアップデート予定とされています。

非薬物治療・外科的治療アルゴリズム

こちらは関節リウマチ診療ガイドライン2020の非薬物治療・外科的治療のアルゴリズムです。
非薬物治療・外科的治療アルゴリズムは、おそらく世界初の試みとして、薬物治療のアルゴリズムと同様に、リウマチ専門医と患者代表が作成した推奨から作成されました。
非薬物治療・外科的治療のアルゴリズムは、薬物治療アルゴリズムに付随するものとして存在するとされています。
すなわちあらゆるRA患者において、薬物治療を必要かつ十分に行うことは、身体機能の維持・改善を含めた、すべての治療目標達成のための原則です。
したがって、薬物治療アルゴリズムに則って治療を行い、それでもなおかつ四肢関節症状および機能障害が残存する場合に、非薬物治療・外科的治療を検討し、このアルゴリズムのフェーズⅠに入ります。
フェーズⅠでまず重要なのは、慎重な身体機能評価です。
画像診断による関節破壊の評価は必須であり、1つ1つの関節の機能評価およびいくつかの関節にまたがる複合的な機能評価も行う必要があります。
画像診断として単純X線撮影に加え、関節超音波検査、MRI検査、CT検査を適宜行います。
そのうえで、包括的な保存的治療を決定し実行します。保存的治療には、装具療法、生活指導を含むリハビリテーション治療、短期的なステロイドなどの関節内注射が含まれます。
もしこれらの治療が有効であればそれらを継続し、適切な薬物治療を併用して機能的寛解の達成・維持を目指します。
保存的治療を十分に行っても無効ないし不十分な場合には、フェーズⅡに進みます。
特に機能障害や変形が重度である場合、または薬物治療抵抗性の少数の関節炎が残存する場合は、関節機能再建手術を検討します。
しかし手術によっても十分な改善が得られないと予想される場合、または不利益が利益を上回ると判断される場合は手術不適応とします。
これらの問題がないと判断した場合であっても、十分な説明にもかかわらず患者が手術を選択しない場合、また周術期および術後に患者に対する十分なサポート体制が得られないと判断した場合には、手術不適応となります。そのような場合は再び可能な限りの保存的治療を検討します。

ゼルヤンツの臨床試験紹介 ショート版
長期投与試験1024試験
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 RA患者さんの治療経過に基づく治療提案
〜MTXで効果不十分な患者さん①〜
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有効性・安全性|リウマチ
2023年4月作成 XEL37N001A
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