施設基準

• 禁煙治療を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること。
• 禁煙治療の経験を有する医師が1名以上勤務していること。
• なお、当該医師の診療科は問わないものであること。
• 禁煙治療に係る専任の看護師又は准看護師を1名以上配置していること。
• 禁煙治療を行うための呼気一酸化炭素濃度測定器を備えていること。
• 保険医療機関の敷地内が禁煙であること。なお、保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。
• 情報通信機器を用いて診察を行う保険医療機関にあっては、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う体制を有すること。
• ニコチン依存症管理料を算定した患者の指導の平均継続回数及び喫煙を止めたものの割合等を、別添2の様式8の2を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

必要な書類等
1. 特掲診療料の施設基準に係る届出書（別添2）
（記入事項）    

• 保険医療機関コード又は保険薬局コード
• 所在地および名称
• 開設者名
• 連絡先（担当者氏名・電話番号）
• 施設基準の名称

2. ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出書添付書類（別添2　様式8）
（記入事項）    

• 禁煙治療を担当する医師について
• 専任の看護職員について
• 当該保険医療機関に備えている呼気一酸化炭素濃度測定器の機種名、メーカー名および台数
• その他
• 実績等
• 情報通信機器を用いた診療を行う体制（情報通信機器を用いた診療を行わない医療機関は、記載不要）

3. 勤務する従事者の名簿（別添2　様式4）
（記入事項）    

• 職種
• 氏名
• 勤務の態様
• 勤務時間

これで届出は完了です。
要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、審査期間は遅くとも概ね１ヵ月以内とされています。

算定要件

• 入院中の患者以外の患者に対し、「禁煙治療のための標準手順書」（日本循環器学会、日本肺癌学会、日本癌学会及び日本呼吸器学会の承認を得たものに限る。）に沿って、初回の当該管理料を算定した日から起算して12週間にわたり計5回の禁煙治療を行った場合に算定する。なお、加熱式たばこを喫煙している患者ついても、「禁煙治療のための標準手順書」に沿って禁煙治療を行う。
• ニコチン依存症管理料の算定対象となる患者は、次の全てに該当するものであって、医師がニコチン依存症の管理が必要であると認めたものであること。

• 初回算定日より1年を超えた日からでなければ、再度算定することはできない。
• 治療管理の要点を診療録に記載する。
• 情報通信機器を用いて診察を行う医師は、初回に診察を行う医師と同一のものに限る。
• 情報通信機器を用いて診察を行う際には、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う。
• 情報通信機器を用いた診察は、当該保険医療機関内において行う。
• 情報通信機器を用いた診察時に、投薬の必要性を認めた場合は、区分番号「Ｆ１００」処方料又は区分番号「Ｆ４００」処方箋料を別に算定できる。
• 情報通信機器を用いて診察を行う際には、予約に基づく診察による特別の料金の徴収を行うことはできない。
• 情報通信機器を用いた診察を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。
• ニコチン依存症管理料２を算定する場合は、患者の同意を文書により得た上で初回の指導時に、診療計画書を作成し、患者に説明し、交付するとともに、その写しを診療録に添付すること。
• ニコチン依存症管理料２を算定した患者について、2回目以降の指導予定日に受診しなかった場合は、当該患者に対して電話等によって、受診を指示すること。また、受診を中断する場合には、受診を中断する理由を聴取し、診療録等に記載すること。
• ニコチン依存症管理料２を算定する場合においても、2回目から4回目の指導について、情報通信機器を用いて実施することができる。なお、その場合の留意事項は、(5)から(10)まで及び(12)に示すものと同様である。(14) (2)に規定するニコチン依存症管理料の算定対象となる患者について、「注１」に規定する厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、所定点数の100分の70に相当する点数を算定する。