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ステロイド関連ガイドライン:関節リウマチ 背景Loading 内容Loading 本ガイドラインでの定義Loading 治療目標Loading 薬物療法Loading 本ガイドラインの中でのステロイド療法Loading背景1)
  • 厚生労働行政推進調査事業費補助金(免疫・アレルギー疾患政策研究事業)我が国の関節リウマチ診療の標準化に関する臨床疫学研究の関節リウマチ診療ガイドライン分科会において、「関節リウマチ診療ガイドライン2014」のアップデート版としてRAの包括的な診療ガイドラインが策定された。
  •  日本リウマチ学会の承認を得て公表に至った。
本ガイドラインでの定義2)
  •  関節リウマチ(RA)は、関節炎を主徴とする慢性炎症性疾患であり、肺・神経・血管などの関節以外の臓器にも病変が波及しうる全身性疾患でもある。
  •  関節炎が遷延すれば関節破壊が進行し、より重症な身体機能障害とQOLの低下をきたす。
  •  さらに病状が進行すれば、関節外病変の出現・進行、感染症、心血管病変の合併などによって、生命予後にも影響が及ぶ。
治療目標2)
  • 関節リウマチの疾患活動性の低下および関節破壊の進行抑制を介して、長期予後の改善、特にQOLの最大化と生命予後の改善を目指す。
  •  治療原則は、EULARリコメンデーション2019改訂版の治療原則を採用しており、「関節リウマチ患者の治療目標は最善のケアであり、患者とリウマチ医の協働的意思決定に基づかねばならない。」などが挙げられている。
薬物療法2)
  • 薬物治療のアルゴリズム(図1)は、T2T(treat to target)の治療概念である”6か月以内に治療目標である「臨床的寛解もしくは低疾患活動性」が達成できない場合には、次のフェーズに進む”を原則にし、フェーズⅠからフェーズⅢまで順に治療を進める。
  • また、リウマトイド因子/抗シトルリン化蛋白抗体(RA/ACPA)陽性(特に高力価陽性)や早期からの骨びらんを有する症例は関節破壊が進みやすいため、より積極的な治療を考慮し、1~3か月ごとに疾患活動性を評価し、治療開始後3か月で改善がみられなければ治療を見直す。
  • RAと診断後は速やかに、フェーズⅠでまずメトトレキサート(MTX)の使用を検討し、すべてのフェーズにおいてMTXを基本的な薬剤として考慮すべきとした。
    MTX使用がむずかしいもしくは不可の場合、MTX以外の従来型抗リウマチ薬(csDMARD)を使用する。また、MTX単剤使用で効果が不十分な場合は、他のcsDMARDを追加して併用療法を検討する。
    フェーズⅠで治療目標非達成の場合フェーズⅡに進む。
  • フェーズⅡでは、MTX併用・非併用のいずれの場合も生物学的製剤(bDMARD)またはヤヌスキナーゼ(JAK)阻害薬の使用を検討するが、長期安全性、医療経済の観点からbDMARDの使用を考慮する。
    MTX非併用の場合、bDMARDまたはJAK阻害薬の単剤療法も考慮できる。
  • フェーズⅡでbDMARDまたはJAK阻害薬を使用しても効果不十分である場合、フェーズⅢでは他のbDMARDまたはJAK阻害薬への変更を検討する。
図1 関節リウマチ診療ガイドライン2020 薬物治療アルゴリズム

注1:原則として6か月以内に治療目標である「臨床的寛解もしくは低疾患活動性」が達成できない場合には,次のフェーズに進む.治療開始後3か月で改善がみられなければ治療を見直し,RF/ACPA陽性(特に高力価陽性)や早期からの骨びらんを有する症例は関節破壊が進みやすいため,より積極的な治療を考慮する.
注2:禁忌事項のほかに,年齢,腎機能,肺合併症等を考慮して決定する.
注3:MTX以外のcsDMARDを指す.
注4:長期安全性,医療経済の観点からbDMARDを優先する.
注5:TNF阻害薬が効果不十分な場合は,非TNF阻害薬への切替を優先する.
注6:疾患活動性が低下しても骨びらんの進行がある患者,特にRF/ACPA陽性患者で使用を考慮する.
注7:疼痛緩和目的に必要最小量で短期間が望ましい.
注8:早期かつcsDMARD使用RAに必要最小量を投与し,可能な限り短期間(数か月以内)で漸減中止する.再燃時等で使用する場合も同様である.

一般社団法人日本リウマチ学会編:関節リウマチ診療ガイドライン2020 診断と治療社:17, 2021

T2T:treat to target(目標達成に向けた治療)
RF:rheumatoid factor(リウマトイド因子)
ACPA:anti-citrullinated protein antibody(抗シトルリン化蛋白抗体)
csDMARD:conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug(従来型抗リウマチ薬)
bDMARD: biologic synthetic disease-modifying antirheumatic drug(生物学的製剤、生物学的抗リウマチ薬)
本ガイドラインの中でのステロイド療法2)
  • 副腎皮質ステロイド(経口や筋肉注射などによる全身投与)は、補助的治療と位置づけられた。
  • 早期のRA患者で少量短期間の使用にとどめ、減量後、フェーズⅠ期間内に可能な限り中止する。
推奨7
 推奨文 
疾患活動性を有する早期RA患者に、csDMARDに短期間の副腎皮質ステロイド投与の併用を推奨する(条件付き)。推奨の強さ:弱い エビデンスの確実性:非常に低 パネルメンバーの同意度:7.39
 CQ7   疾患活動性を有するRA患者に副腎皮質ステロイド投与は有用か?●サマリー副腎皮質ステロイドは早期RA患者において、効果的なcsDMARD療法併用下で、疾患活動性、身体機能を改善する。一方、長期的には重症感染症、重篤有害事象、死亡のリスクとなる。●注記長期的には重大な有害事象のリスクとなり、有効性に関するエビデンスはcsDMARD投与患者(特に早期RA患者)に限り報告されており、bDMARD投与患者における有効性のエビデンスは示されていない。したがってcsDMARD治療の最適化を行い、可能な限り短期間(数か月以内)で漸減中止することが望ましい。至適投与用量や投与経路に関する確立されたエビデンスは存在しないため、患者の背景を考慮して使用する必要がある。

一般社団法人日本リウマチ学会編:関節リウマチ診療ガイドライン2020 診断と治療社:36, 2021

  • ステロイドの関節内投与に対しては、非薬物治療・外科的治療のアルゴリズムに組み入れられており、「患者主観的評価を改善させるため、推奨する(条件付き)。十分な薬物治療を継続することを前提とし、短期使用に限定する。」と推奨54に示されている。

1)一般社団法人日本リウマチ学会編:関節リウマチ診療ガイドライン2020 診断と治療社:2, 2021
2)一般社団法人日本リウマチ学会編:関節リウマチ診療ガイドライン2020 診断と治療社:16, 2021

各製品の使用に当たりましては、各製品の添付文書を必ずご確認ください。
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