• ステロイドは剤形により、内服剤、注射剤、外用剤に分類される。
• 外用剤は、皮膚、気管支、眼、耳、鼻、口腔、直腸など使用する部位や目的にあわせて使い分けられ、アンテドラッグ^※1やプロドラッグ^※2もある。

※1 アンテドラッグ ： 必要な薬物を必要な時間に必要な部位で作用させるための工夫や技術である、DDS（Drug Delivery System)が施された薬剤で、投与部位で活性をもち、体内では速やかに代謝され不活化するか、または活性が低くなり、全身の副作用を軽減してあるもの。
※2 プロドラッグ ： DDSが施された薬剤で、体内あるいは目標部位に到達してから薬効が現れるように工夫されたもの。

• ステロイドの全身投与を行う場合は、吸収率の高い内服剤が一般的に選択される。
• 注射剤は、内服剤が投与できない場合や、緊急で大量投与が必要な場合、関節腔など局所への投与を行う場合に使用する。

• 外用剤は、疾患や症状、使用する部位や目的にあわせて選択されるが、重症度や病態によってはステロイドの全身投与が併用される。
• 外用剤の中にはアンテドラッグもあり、全身の副作用の軽減を図っている。
• 坐剤は局所における高濃度のステロイド作用を期待して投与される。

• 原則的に各内服薬１錠に含まれるステロイド量は、健康成人の副腎皮質で分泌されるコルチゾールの1日量と同等となっており、臨床上の投与量の目安とされる。
• プレドニゾロンは作用や半減期が中等度であり、一般的に臨床で示される用量は、プレドニゾロン量を換算基準としていることが多い。

• ステロイドの作用は投与量に関係するため、治療目的によって必要ステロイド量が異なり、疾患や病態に応じた用法・用量が設定されている。
• 投与方法に関しては、同じ投与量の場合、分割投与にして、投与間隔を短くする方が抗炎症効果は高いが、副作用の発現率も高くなるおそれがある。
• 投与回数は、ステロイドが食事の影響をほとんど受けないため、1日2～3回、食後に服用するのが一般的である。しかし、副腎抑制を最低限に抑えるために、朝1回投与を行う場合もある。
• ステロイドを1日1回もしくは隔日投与する場合は、生体のリズム^※1 を考慮して行うことが勧められる。

※1 生体のリズム 内因性ステロイドであるコルチゾールの分泌には日内変動があり、早朝に多く、午後からはほとんど分泌されない

• ステロイドは、治療初期に十分量もしくは適当量を投与し、通常2〜4週間継続する。その後、症状の改善や他の治療による効果を考慮しつつ、漸減する。
• 漸減に際しては、通常1〜2週間で10％ずつ減量し、減量時も１日内の投与方法は初期投与時の分割法を踏襲する。
• 漸減方法のひとつとして、連日投与から隔日投与^※2に移行する場合は、炎症病態が強いと、非投与日に悪化するおそれがあることに留意し、悪化がみられた場合は連日投与に戻す。
• 免疫抑制薬の併用を行う場合などは、漸減速度をより早くする。

※2 隔日投与 ：2日分を一括して朝に投与し、次の投与を3日目に行う投与方法。

• 漸減時の再燃では、通常、発症時の異常のいくつかが軽度に悪化する傾向が認められる。
• 再燃した場合の対処法としては、ステロイド量を漸減の1つ前の投与量に戻し、2～4週間の経過観察後、再度慎重に漸減する方法と、漸減を継続もしくは4週間程度はその用量のまま維持し、免疫抑制薬や血漿交換療法を併用する方法がある。

• ステロイドの離脱（終了）に向けて、プレドニゾロン換算で5mg/日以下に減量するときは、原因疾患のコントロールだけでなく、副腎の回復も念頭に入れ、3～6ヵ月ごとに確認・判断しながら、1mgあるいは0.5mgずつ減量する。
• 離脱時には、続発性副腎不全^※3を惹起するおそれがあるため、副腎不全の臨床症状である、だるさや食欲不振、低ナトリウム血症などの有無に注意する。
• 離脱が難しく、一定量以下の投与量で再燃が多い場合は、その投与量を継続投与するのが、維持量の考え方である。
• 維持量が十分に下げられない場合は、免疫抑制薬などの併用療法を行うことで、ステロイドの減量を試みる。
• プレドニゾロン5mg/日以下では、それ以上に比べて副作用は少ないが、さらに積極的な減量や離脱をはかる努力は必要である。なお、一般的にはストレス時には補充療法^※4が行なわれている。

※3 続発性副腎不全 ： 視床下部、下垂体に原因のある副腎不全のこと。ステロイドの投与中は、内因性ステロイド抑制機構によりコルチゾールが減少し、視床下部、下垂体、副腎機能が抑制されるため、持続性副腎不全を起こすおそれがある。一般に、プレドニゾロン10mg/日を6ヵ月以上投与するか、プレドニゾロンの総投与量が1,000mgを超える場合に認められるとされている。  
※4 補充療法 ： 健康成人では、事故や大手術などのストレスが加わると、通常時の1日分泌量の約10倍のコルチゾールが分泌され、恒常性維持がはかられている。しかし、長期間ステロイドを投与し、副腎皮質機能が低下している患者では、ストレスが加わっても、こうした調節機構が働かないため、ストレスの程度に応じてステロイドを補充する治療が行われてきた。ただし、根拠となる臨床的エビデンスレベルは低く、経験的側面が強い。

参考文献
1) 大島 久二ほか：臨床研修プラクティス 5(2)：21, 2008

• 副作用の観察や予防は、ステロイドの投与量と副作用発現時期を参考に、起こりやすい副作用を想定して行うことが重要である（表1）。
• 高血糖や不整脈、高血圧といった既往がある患者に対して、ステロイドの大量投与が必要な場合は、既往症が増悪するおそれがあるため、観察回数を増やす。

表1 主な副作用の発現時期と投与量

大島 久二ほか： 臨床研修プラクティス 5(2)： 21, 2008 [L20090316057] より改変

• 注射剤は、内服剤の投与が困難な場合や、緊急に大量投与が必要な場合、関節腔などの局所での抗炎症効果を期待して投与される。
• 注射剤の種類には、水溶性剤、懸濁剤、ターゲット製剤があり、全身投与や局所投与、使用目的に応じて選択される。
• ステロイドは水に溶けにくいため、静注する場合は水溶性剤を用い、筋注や関節腔内注射の場合は、局所投与では容易に全身へ拡散しない懸濁剤を使用する。
• ターゲット製剤であるリポ化製剤（乳濁剤）は、静注後、炎症部位に選択的に取り込まれるように工夫してつくられた薬剤である。

• 注射剤は、内服剤の投与が困難な場合や、緊急に大量投与が必要な場合、関節腔などの局所での抗炎症効果を期待して投与される。
• ステロイドは水に溶けにくいため、エステル化した水溶性剤が点滴やパルス療法といった静注に使用される。
• 懸濁剤は水に溶けにくく局所にとどまるため、高濃度で炎症部位や関節腔内に長時間作用することが期待できるので、筋注や関節腔内注射に使用される。

• パルス療法は、短期間に超大量ステロイドを投与する治療法で、炎症、免疫の機序が関与する病態の重症例、難治例に用いられる¹⁾。
• 緊急時に十分対処できる医療施設、十分な知識・経験をもつ医師のもとで、適切と診断される症例にのみ実施することが求められる²⁾。

•  ターゲット療法は、関節リウマチ患者を対象として、症状が極めて強い場合に使用する治療法。
•  ターゲット製剤は、標的となる炎症部位に選択的に取り込まれるように工夫された製剤である。

• ステロイドが高濃度かつ持続的に関節腔内や炎症巣で作用することを期待して、各種関節炎に投与する¹⁾。
• ステロイドの懸濁液などが用いられる³⁾。
• 注射後はできるだけ安静を保ち、同じ関節には少なくとも1ヵ月以上の間隔をあけて注射する¹⁾。
• 感染症を併発している関節腔内、滑液嚢内、腱鞘内または腱周囲、および動揺関節の関節腔内への注射は禁忌である⁴⁾。
• 副作用としては、細菌感染による感染性関節炎や、注射剤が皮下に漏れることによる皮膚萎縮、荷重関節に投与した場合のステロイド関節症による関節破壊などがある¹⁾。

参考文献
1) 遠藤平仁：臨床研修プラクティス 5(2)：30, 2008
2) 川合眞一：モダンフィジシャン 29(5)：569, 2009
3) 中村洋：“関節腔内ステロイド注入療法” ステロイドの上手な使い方 川合眞一編 1 永井書店：266, 2004
4）デポ・メドロール添付文書

• 注射剤は、内服剤の投与が困難な場合や、緊急に大量投与が必要な場合、関節腔などの局所に投与される¹⁾。
• ステロイドパルス療法を行う場合、心血管系に病変がある、あるいは既往のある場合は体内の電解質バランスの変動や血圧上昇、不整脈が起こることがある。高血糖がある場合は血糖値が上昇する^1）。
• 関節腔内注射の副作用としては、細菌感染による感染性関節炎や、注射剤が皮下に漏れることによる皮膚萎縮、荷重関節へ投与した場合のステロイド関節症による関節破壊などがある¹⁾。
• また、関節腔内投与では、注射剤自体による結晶性関節炎に注意する²⁾。

参考文献
1) 遠藤平仁：臨床研修プラクティス 5(2)：30, 2008
2) 田中廣壽：“2．各薬剤の特性と違い” ステロイド薬の選び方・使い方ハンドブック 山本一彦編 1 羊土社：18, 2007

• 皮膚外用剤は、基剤と主剤であるステロイドからなるが、基剤には表1に示すような特徴、ステロイドには表2のような薬効の強さによる5段階の分類がある。
• 汎用性が高く、使いやすい基剤は軟膏であるが、基剤は塗布する部位や病変のタイプにあわせて選択し、病像の推移などに応じて変更する（表1）。
• ステロイドの強さ（表2）は、塗布する部位の皮膚の吸収性（図1）が高いほど効果が強く、低いほど弱くなるため、必要な効果と副作用を考えて、外用剤を選択する。

表1 ステロイド外用剤の基剤とその特徴

竹原 和彦： 標準皮膚科学 第8版 医学書院： 607, 2007 ［L20090701005］ より作表

表2 主なステロイド外用剤の薬効の強さによる分類

日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン作成委員会： 日本皮膚科学会雑誌 118(3)：325,
2008 [L20090625007] より改変

図１ 前腕（屈側）を１とした場合の部位別のコルチゾール経皮吸収比

Feldmann, R.J. et al.： J Invest Dermatol 48(2)： 181, 1967 [L20090625010] より作図

• 皮膚外用剤は、主に表皮～真皮レベルの炎症を抑えるために用いる。
• 外用剤は、塗布する皮膚の部位によって吸収性が異なるため（図1）、必要な効果と副作用を考えて、ステロイドの強さを選択する。
• 効果の強さによって外用剤を選択する場合は、1週間後の改善の程度を基準に処方するのが望ましい。
• 外用剤は、使用を急に止めることで皮膚の炎症が再燃するおそれがあるため、中止するにあたっては中止方法や再燃時の対応策などの指導が必要である

図1 前腕（屈側）を１とした場合の部位別のコルチゾール経皮吸収比

Feldmann, R.J. et al.： J Invest Dermatol 48(2)： 181, 1967 [L20090625010] より作図

•  
• 外用剤は、厚塗りや擦り込みによって薬剤の病変部への到達が高まることはないので、薄く塗り広げるよう指導する。
• 薬剤の吸収性は、角質の水分量が多いときに高くなるため、入浴後の塗布が推奨される。
•  

• 一般的に外用剤による副作用は、主に皮膚感染症（細菌感染、真菌感染）の誘発、多毛や痤瘡、毛細血管拡張や皮膚萎縮といった局所に認められる。
• 全身性の副作用を回避するには、アンテドラッグ^※が有用である。
• ただし、強力な外用剤を多量または長期間使用すると、皮膚萎縮、口囲皮膚炎、酒さ様皮膚炎といった局所の副作用のほかに、副腎機能低下などの全身性副作用を惹起することがある。

※ アンテドラッグ ： 必要な薬物を必要な時間に必要な部位で作用させるための工夫や技術である、DDS（Drug Delivery System)が施された薬剤で、投与部位で活性をもち、体内では速やかに代謝され不活化するか、または活性が低くなり、全身の副作用を軽減してあるもの

• 外用剤は、塗布する皮膚の部位における吸収性の影響をうけるため、吸収率の高い顔面や頸部、陰部では副作用が発現しやすい（図1）。
• 外用剤の使用で皮膚が黒くなる場合があるが、炎症が治まった後の色素沈着によるもので、経過とともに薄らぐ。これはステロイドによる影響ではない。
• 側鎖にハロゲンを有するステロイドは効果が強化されているため、局所の副作用が起こりやすい部位には、非ハロゲンのステロイドを使用することが望ましい。

図1 前腕（屈側）を１とした場合の部位別のコルチゾール経皮吸収比

Feldmann, R.J. et al.： J Invest Dermatol 48(2)： 181, 1967 [L20090625010] より作図

• 吸入剤の種類には、ベクロメタゾン（DBP）、フルチカゾン（FP）、ブデソニド（BUD）、シクレソニド（CIC）、モメタゾン（MOM）がある。

• 吸入剤は、喘息の基本的な病態である気道炎症を抑えることから、主に喘息治療として積極的に処方され、症状、QOL、呼吸機能、気道過敏性の改善効果が期待できる。
• 吸入剤は、喘息の発作治療薬としてではなく、長期間管理薬（コントローラー）として用いられる。
• 喘息の長期管理薬として用いられるステロイドは、吸入ステロイドが基本である^※。

※ 吸入ステロイドが基本  ： 「喘息予防・管理ガイドライン 2015」（日本アレルギー学会）には、喘息発症後は早期に吸入ステロイド療法を開始することが、喘息の急性増悪回数の減少、気道過敏性の改善、治療後の吸入ステロイドの維持量を減少させると記載されている。

• 吸入剤は、うまく吸入できないと十分な効果が得られないため、正しい吸入法の指導や、正しく吸引できているかの確認が不可欠である。

• 全身性の副作用を回避するには、アンテドラッグ^※が有用である。
• 局所的な副作用は口腔内カンジダ症や嗄声、咽頭刺激、咳の誘発などである。
• 副作用の発現を抑えるには、吸入後のうがいの励行が薦められる。

※ アンテドラッグ ： 必要な薬物を必要な時間に必要な部位で作用させるための工夫や技術である、DDS（Drug Delivery System)が施された薬剤で、投与部位で活性をもち、体内では速やかに代謝され不活化するか、または活性が低くなり、全身の副作用を軽減してあるもの。

参考文献
1） 佐野 靖之：ステロイドの使い方 コツと落とし穴 ：6, 2006 [L20090706002]

• 点眼薬は、結膜、角膜、虹彩など眼球の前方に位置する前眼部の炎症（アレルギー性結膜炎、春季カタル、虹彩炎など）に処方され、眼軟膏は主に角結膜疾患に処方される。
• 点眼薬や眼軟膏は、全身投与のステロイドと異なり、作用持続時間や力価ではなく、炎症の重症度や疾患の病期に合わせて、種類や濃度を選択する。
• 白内障、緑内障、網膜剥離、角膜移植といった内眼手術後に、抗炎症効果を期待してステロイドの点眼薬を用いる場合は、抗菌点眼薬を併用する場合が多い。

• 眼軟膏の作用の強さは、外用剤の中ではweak以下に位置づけられるが、眼瞼皮膚はステロイドの浸透性が高いため、副作用を回避するために最小限の用量を塗布する。
• 眼軟膏は、軟膏を親指と人指し指で薄く延ばし、人差し指で眼瞼に塗布するが、塗布後に瞬きによる眼表面への移行がおきるため、就寝前に塗布するなど投与時間を考慮する。
• 点眼薬や眼軟膏には、眼圧上昇によるステロイド緑内障や感染症の悪化といった、重大な副作用を惹起するおそれがある。ステロイド緑内障はほとんどの場合が可逆的であるため、点眼中止や点眼回数を減らすなどの対応によって改善するが、ときに非可逆性となり視神経障害をきたす場合もあるため、注意が必要である。したがって、患者に対しては、1～2週間毎の眼科通院を促し、検査を受けるように指導する。

• 点耳剤は、主に外耳道炎の治療に用いられるが、ほかに難聴や顔面神経麻痺に対しては全身ステロイドと併用して使用される。
• 外耳道炎は、外側約1/3の外耳道軟骨部では急性限局性外耳道炎、より奥側の外耳道骨部ではびまん性外耳道炎が起こりやすい。

• 点耳方法は、患部側を上にして横向きになり、耳を後方へ引っ張り、ゆすりながら4〜5滴を滴下、そのままの姿勢を10分間保った後、ガーゼやティッシュで余分な点耳薬を拭きとる。
• 点耳剤は冷えたまま使用すると、めまいを誘発するおそれがあるため、体温近くまで温めてから使用する。

• 中耳や外耳の真菌症を発症するおそれがあるため、点耳剤を長期間にわたり漫然と使用しないことが大事である。

• 点鼻剤や噴霧剤は、鼻局所の抗炎症作用を期待して、アレルギー性鼻炎や嗅覚障害、好酸球性副鼻腔炎の治療に用いられる。
• アレルギー性鼻炎の主症状は、発作性反復性のくしゃみ、水性鼻漏、鼻閉で、その病型や重症度によって推奨される治療法は、鼻アレルギー診療ガイドライン2020年版に基づいて決められている。
• 噴霧剤は、アレルギー性鼻炎の主症状に対して、投与部位でのみ効果を発揮する。

• 点鼻方法は、薬剤が鼻腔に入りやすいように肩の下に枕を入れて頭部を下げ、両側鼻腔に2〜3滴ずつ滴下、そのままの姿勢を3〜5分間程度保つ。
• 薬剤を浸透しやすくするために、点鼻や噴霧前には鼻をかむ。

• 主な口腔内の炎症性疾患である口内炎には、口腔用軟膏を塗布する。
• びらん又は潰瘍を伴う難治性口内炎には、専用の小型噴霧器（パブライザー）を用いる外用カプセル剤もある。
• 急性喉頭蓋炎、喉頭浮腫といった口腔や喉頭の炎症性疾患に対しては、水溶性の注射剤を用いるネブライザー療法が行われる。
• 副作用としてカンジダ症など感染症のおそれがあるため、注意を欠かしてはならない。